その他令和6年11月29日

共済組合資格確認書の様式及び備考（別紙様式第14号(3)）

号外p.75

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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令和6年11月29日|p.75

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別紙様式第14号(3)

(裏面)		(表面)
住	所	○○共済組合資格確認書本人（組合員）年月日交付
備	考

※ 以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。記入する場合は、1．2．3．のいずれかの番号を○で囲んでください。		記号	番号（枝番）
1. 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも移植の為に臓器を提供します。		氏名
2. 私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。		性別
3. 私は、臓器を提供しません。《1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。》【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球】 [特記欄： ]		生年月日	年月日
署名年月日：年月日		資格取得年月日	年月日
本人署名（自筆）：		一部負担金の割合発効年月日	割年月日
家族署名（自筆）：		有効期限
		保険者番号
		名称	印

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