国家戦略特別区域限定保育士登録申請書（第二号様式）の改定
令和6年11月29日|p.37
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国家戦略特別区域限定保育士登録申請書
| フリガナ | | 性別 | □男 □女 |
| 氏名 | (姓) | (名) |
| (旧姓) | |
| 通称名 | |
| 生年月日 | □昭和 □平成
□令和 | 年 | 月 | 日 | 本籍地
(外国籍の場合
は、その国籍) | 都道府県 | 本籍地コード |
| フリガナ | |
| 現住所 | 都道府県 |
|
| 郵便番号 | | 電話番号 | |
| 個人番号 | | 電子メールアドレス | @ |
| 試験に合格した年月 | □平成
□令和 | 年 | 月 | |
| 合格通知番号 | | |
| 本申請書に記載された情報の活用に係る確認 | 本申請書に記載した情報の全部又は一部を、都道府県、指定都市又は中核市が保育士に対する情報提供や保育人材の確保のための検討に利用することに同意しない場合は右欄に○をつけること。 | 同意しない場合 | |
| その他 | □精神の機能の障害により国家戦略特別区域限定保育士の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
□禁錮以上の刑に処せられた者
□国家戦略特別区域法(以下「法」という。)第12条の5第15項若しくは第17項から第19項までの規定又は児童福祉法の規定その他児童の福祉に関する法律の規定であって政令で定めるものにより、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又はその執行を受けることがなくなった日から起算して3年を経過しない者
□法第12条の5第8項において準用する児童福祉法第18条の19第1項第2号若しくは第3号又は第2項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から起算して3年を経過しない者
□児童福祉法第18条の19第1項第2号若しくは第3号又は第2項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から起算して3年を経過しない者
□児童福祉法第18条の20の2第1項に規定する特定登録取消者に該当する者 |
私は、国家戦略特別区域限定保育士の登録を受けたいので、上記事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓い、国家戦略特別区域法施行令第9条において準用する児童福祉法施行令第16条の規定に基づき申請します。
年 月 日
都道府県知事
(市長) 殿
氏名
備考 1 国家戦略特別区域限定保育士の登録を受けようとする場合には、所定の手続により手数料を納付すること。
2 該当する□は、レと記入すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
第二号様式を次のように改める。