高等学校等就学支援金受給資格認定申請書兼収入状況届出書（様式第1号の2）
令和6年11月18日|p.6
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高等学校等就学支援金
□受給資格認定申請書(初回時)
高等学校等就学支援金(以下「就学支援金」といいます。)の受給資格の認定を申請します。
□収入状況届出書(2回目以降)
既に受給資格認定を受けているため、就学支援金の支給に関して、保護者等の収入の状況
に関する事項について、届け出ます。
(上の2つの□のうち、いずれかの□にレ印を付けてください。)
□(次の事項を必ず確認の上、両方の□にレ印を付けてください。)
□この申請書又は届出書の記載内容は、事実に相違ありません。
□この申請書又は届出書に虚偽の記載をして提出し、就学支援金の
支給を受けた場合は、不正利得の徴収や3年以下の懲役又は100万円
以下の罰金等に処されることがあることを承知しています。
(以下の定義に生徒本人が署名している仕事も可能です。記入に当たっては、
別紙の「記入上の注意」及び「留意事項」をよく読んでから記入してください。)
| ふりがな | 生徒の氏名 |
| 姓 | 名 |
| 生徒の生年月日 | 年 | 月 | 日 |
|
| 生徒の住所 | 〒 | 都道 | 市区 |
| 府県 | 町村 |
| 保護者等の電話番号 | |
| 電子メールアドレス | |
生徒が在学する
学校の名称 | |
【1. 高等学校等の在学期間について】(収入状況届出書の場合は記入不要です。)
※次のいずれかに該当する者は、就学支援金の受給資格認定の申請ができません。
・高等学校等(修業年限が3年未満のものを除きます。)を卒業又は修了した者
・高等学校等に在学した期間(通信制等に在学した期間は、その月数を1月の4分の3に相当する
月数として計算。)が通算して36月を超えた者(ただし、就学支援金の支給停止期間等は含めません。)
①現在通っている高
等学校等の在学期間 | 学校名 | (うち支給停止期間等) | 学校の種類・課程・学科 |
| 立 | 年 月 日 ~
年 月 日 | |
②過去に別の高等学
校等に在学していた
期間 | 学校名 | (うち支給停止期間等) | 学校の種類・課程・学科 |
| 立 | 年 月 日 ~
年 月 日 | |
【2. 保護者等の収入の状況について】
申請又は届出時点における保護者等の状況及び添付する個人番号カードの写し等(個人番号カードの写し、個人番号
が記載された住民票の写し、住民票記載事項証明書等)については次のとおりです。(次の①から⑦までのいずれかの
□にレ印を付けてください。)
(1) 次の保護者の個人番号カードの写し等を添付します。
□親権者(両親)2名分
生徒が未成年(18歳未満)であり、親権者(両親) が2人存在する場合
□親権者1名分 (ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。)
親権者が、一時的に看護を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、⑥から⑦までのいずれか2つの□
にレ印を付けてください。)
□親権者の1人が、日本国内に住所を有したことがないなど個人番号の指定を受けていない場合
□親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の1人の個人番号カードの写し等を添
付できない場合 等
未成年後見人 □名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合
(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分。ただし、未成年後見人が、
法人である場合又は財産に関
する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除きます。)
□生徒の生計をその収入により維持している者(以下「主たる生計維持者」という)(両親等)2名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更が
ない場合
□主たる生計維持者1名分 (ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。)
□ア
主たる生計維持者の1人が、日本国内に住所を有したことがないなど個人番号の指定を受けていない場
合
□イ
・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合、
・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が不在する場合、
・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が1人だった場合、
・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合 等
□生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合 等
(2) 次の理由により、個人番号カードの写し等を添付しません。
個人番号カードの写し等を添付する保護者等の氏名及び生徒との続柄(⑦の□にレ印を付けた場合は不要です。その年
の1月1日現在(申請又は届出を行う月が1~6月の場合には、その前年の1月1日現在)生活扶助を受けている場合は、下の
□にレ印を付けてください。家計急変事由(高等学校等就学支援金の支給に関する法律施行令第1条第3項に規定する特例
事由)をいう。)に該当する場合は、□にレ印を付けた上で、3及び4に回答してください。)
| (ふりがな) | 氏名 | 生徒との続柄 |
| |
| 生年月日 | 年 | 月 | 日 |
|
| □生活扶助を受けている | |
| □家計急変事由に該当する | |
| (ふりがな) | 氏名 | 生徒との続柄 |
| |
| 生年月日 | 年 | 月 | 日 |
|
| □生活扶助を受けている | |
| □家計急変事由に該当する | |
上記保護者等のその年の1月1日現在(申請又は届出を行う月が1~6月の場合には、その前年の1月1日現在)
の市区町村までの住所(日本国内に住所を有していない場合には、□にレ印を付けてください。)
□日本国内に住所を有していない。
□日本国内に住所を有していない。
※収入の修正申告や認識の是正決定による市町村民税の課税所得金額(割賦標準額)又は市町村民税の調整総額の変
更や離婚・死別、養子縁組の変更による保護者等の変更があった場合には、支給額が変更となることがありますので、必ず
学校に連絡してください。