高等学校等就学支援金受給資格認定申請書兼収入状況届出書（様式第1号）
令和6年11月18日|p.4
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様式第1号(その2)(第3条、第10条、第11条関係)
殿
高等学校等就学支援金
年 月 日
□受給資格認定申請書(初回時)
高等学校等就学支援金(以下「就学支援金」といいます。)の受給資格の認定を申請します。
□収入状況届出書(2回目以降)
既に受給資格認定を受けているため、就学支援金の支給に関して、保護者等の収入の状況に関する事項について、届け出ます。
(上の2つの□のうち、いずれかの□にレ印を付けてください。)
(次の事項を必ず確認の上、両方の□にレ印を付けてください。)
□この申請書又は届出書の記載内容を、事実に相違ありません。
□この申請書又は届出書に虚偽の記載をして提出し、就学支援金の支給を受けた場合は、不正利得の徴収や3年以下の懲役又は100万円以下の罰金等に処されることがあることを承知しています。
(以下の安欄に生徒本人が署名してください。保護者等による代筆も可能です。記入に当たっては、別紙の「記入上の注意」及び「留意事項」をよく読んでから記入してください。)
| ふりがな | 姓 | 名 |
| 生徒の氏名 | | |
| 生徒の生年月日 | 年 月 日 |
| 生徒の住所 | 〒都道府県市区町村 |
| 保護者等の電話番号 | |
| 保護者等の電子メールアドレス | |
| 生徒が在学する学校の名称 | |
【1.高等学校等の在学期間について】(収入状況届出書の場合は記入不要です。)
※次のいずれかに該当する者は、就学支援金の受給資格認定の申請ができません。
・高等学校等(修業年限が3年未満のものに限ります。)を卒業又は修了した者
・高等学校等に在学した期間(全日制・通信制等に在学した期間は、その月数を月数として計算。)が通算して36月を超えた者(ただし、就学支援金の支給停止期間等は含みません。)
| ①現在通っている高等学校等の在学期間 | 学校名 | (うち支給停止期間等) | 学校の種類:課程・学科 |
| 立 | 年 月 日~年 月 日 | |
| ②過去に別の高等学校等に在学していた期間 | 学校名 | (うち支給停止期間等) | 学校の種類:課程・学科 |
| 立 | 年 月 日~年 月 日 | |
【2.保護者等の収入の状況について】
□(1)就学支援金の支給を受けようとする時期の区分(いずれかの□にレ印を付けてください。)
4月~6月(前年度の課税証明書等を添付) □7月~翌年6月(今年度の課税証明書等を添付)
(2)申請又は届出時点における保護者等の状況及び添付する課税証明書等については次のとおりです。(次の①から⑧までのいずれかの□にレ印を付けてください。)
(2)-1 次の保護者等の課税証明書等を添付します。
①親権者(両親)2名分
生徒が未成年(18歳未満)であり、親権者(両親)が2人存在する場合
親権者1名分(アからウまでのいずれかの□にレ印を付けてください。)
(親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、⑥から⑧までのいずれかの□にレ印を付けてください。)
②ア 親権者の1人が控除対象配偶者であり、市町村民税所得割を課されたとしても所得税額の要件や加算支給の区分に影響がないことが明らかな場合イ 親権者の1人が課税期日に日本国内に在住していないなど、市町村民税所得割を課されていない場合ウ 離婚、死別等により親権者が1人の場合・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の1人の課税証明書を添付できない場合等
未成年後見人名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合
(未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分。ただし、未成年後見人が、法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている場合は、その者を除きます。)
③生徒の生計をその収入により維持している者(以下「主たる生計維持者」という)(両親等)2名
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未就学の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合
④主たる生計維持者1名分(アからウまでのいずれかの□にレ印を付けてください。)
ア 生徒が在学中に成人した場合で、両親の1人が控除対象配偶者であり、市町村民税所得割を課されたとしても所得税額の要件や加算支給の区分に影響がないことが明らかな場合イ 主たる生計維持者の1人が課税期日に日本国内に在住していないなど、市町村民税所得割を課されていない場合
⑤ウ 生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合・入学時点において、未成年の時点で親権者が1人だった場合・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合等
⑥生徒本人
□親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合・未成年であるが、市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ている場合等
(2)-2 次の理由により、課税証明書等を添付しません。
⑦所得確認の対象が生徒本人(親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合等)であるが、未成年で市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合
⑧親権者、未成年後見人、主たる生計維持者又は生徒本人の全員が、課税期日に日本国内に在住していない場合
課税証明書等を添付する保護者等の氏名及び生徒との続柄(⑦又は⑧の□にレ印を付けた場合は不要です。)
※収入の修正申告や税額の更正決定による市町村民税の課税所得額(課税無調整)又は市町村民税の調整控除額の変更と離婚・死別・養子縁組等による保護者等の変更があった場合には、支給額が変わることがありますので、必ず学校に連絡してください。
【3.確認事項】(次の事項を確認の上、□にレ印を付けてください。)
□就学支援金を授業料に充てるとともに、就学支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。学校受付日 年 月 日(学校において記入。)