その他令和6年11月7日

様式第7 譲渡及び譲受け認可申請書

号外p.29

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令和6年11月7日|p.29

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様式第7(第11条第1項関係) 譲渡及び譲受け認可申請書

経済産業大臣殿

年月日

(譲渡人) 氏名又は名称

住所

代表者の氏名

(譲受人) 氏名又は名称

住所

代表者の氏名

記

下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」という。)第17条第1項の規定により、試掘の譲渡及び譲受けの認可を受けたいので、二酸化炭素の貯留事業に関する法律施行規則(令和6年経済産業省令第76号)第11条第1項各号に掲げる書類を添えて、申請します。

1 譲渡及び譲受けに係る許可試掘区域

2 譲渡及び譲受けに係る試掘の許可番号

3 譲渡及び譲受けの予定年月日

4 譲渡及び譲受けの理由

備考

1 代表者の氏名の欄は、譲渡人又は譲受人が法人である場合に記載すること。

2 この申請書に添付する譲渡人が法第5条第1項第2号イからチまでのいずれにも該当しないことを誓約する書面には、氏名又は名称及び住所並びに譲受人が法人である場合にあっては、その代表者の氏名を記載すること。また、譲受人が法人で

ある場合にあっては、当該法人の役員の氏名、氏名のふりがな、生年月日、性別、住所及び役職を記した表を添付し、譲受人が個人である場合にあっては、氏名、氏名のふりがな、生年月日、性別及び役職を記した表を添付すること。

3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。

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