様式第6 許可試掘区域の増減許可申請書
令和6年11月7日|p.29
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様式第6(第10条第1項関係)
許可試掘区域の増減許可申請書
経済産業大臣殿
年月日
氏名又は名称
住所
代表者の氏名
記
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」
という。)第14条第1項の規定により、許可試掘区域の(増加・減少)の許可を受けた
ので、許可試掘区域及び申請に係る(増加・減少)後の試掘区域との関係を示す図面
並びに同条第3項において準用する法第4条第3項各号に掲げる書類を添えて、申請し
ます。
1 申請に係る(増加・減少)をしようとする許可試掘区域
2 申請に係る許可試掘区域に係る試掘の許可番号
3 申請に係る(増加・減少)後の試掘区域
4 試掘の概要
備考
1 本様式において(増加・減少)とあるところは、いずれか該当するものを丸で囲
むこと。
2 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収
入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
3 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
4 法第12条第1項の許可を受けた試掘者を除き、本申請書に添付する法第14条第
3項において準用する法第4条第3項第2号の図面は、法第3条第1項の規定によ
り指定された特定区域との位置関係を明示するものとすること。
5 許可試掘区域の減少に係る申請にあっては、法第14条第3項において準用する
法第4条第3項第3号及び第4号並びに二酸化炭素の貯留事業に関する法律施行
規則(令和6年経済産業省令第76号)第10条第2項において準用する同規則第5
条第4号ニに掲げる書類は添付しないこと。
6 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。