その他令和6年11月1日

都市緑地法に基づく裁決申請書様式（再掲）

号外p.128

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令和6年11月1日|p.128

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別記様式第一(第一条関係) 別記様式第一(第一条関係)

裁決申請書

裁決申請者住所氏名

相手方住所氏名

都市緑地法第条の規定による協議が成立しないので、下記により、裁決を申請します。

記

1 損失の事実

2 損失の補償の見積り及びその内訳

3 協議の経過

年月日

裁決申請者住所氏名

殿

備考

1 「損失の事実」については、発生の場所及び時期並びに不許可処分のあった日をあわせて記載すること。

2 「損失の補償の見積り及びその内訳」については、積算の基礎を明らかにすること。

3 「協議の経過」については、経過の説明のほかに、協議が成立しない事情を明らかにすること。

4 裁決申請者又は相手方が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。

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