道路交通法施行規則別記様式第二十三（出頭命令書及び免許証保管証）
令和6年11月1日|p.89
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別記様式第二十三(第三十八条の六関係)
| 出頭命令書 |
| 命令日時 | 年月日午前時分後 |
| 命令者の所属、階級及び氏名 | 印 |
| 氏名 | 生年月日 | 年月日生(歳) | 職業 | | 出頭 |
| 本籍 | | 日時 | 場所 |
| 住所 | |
| 免許証・免許情報記録 | 第号 | | |
| 令和年月日公安委員会交付等 |
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道路交通法第109条の規定により上記のとおり出頭を命じます。
備考 本籍欄には、日本の国籍を有する者は本籍を、その他の者は国籍等を記載すること。
別記様式第二十三(第三十八条の六関係)
| 免許証保管証(番号) |
| 交付日時 | 令和年月日午前時分後 |
| 交付者の所属、階級及び氏名 | 印 |
| 氏名 | 生年月日 | 年月日生(歳) | 職業 | | 出頭 |
| 本籍 | | 日時 | 場所 |
| 住所 | |
| 免許証 | 第号 | | |
| 平・令年月日公安委員会交付 |
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| 有効期限 | 令和年月日 | 備考1 この保管証は、有効期間中は運転免許証とみなされるものですから、運転するときは、必ず携帯していなければなりません。2 運転免許証は、あなたが指定された日時及び場所に出頭したときに、この保管証と引換えに返還します。 |
| 免許年月日 | 第一種免許 | 二・小・原 | 昭・平・令年月日 |
| その他 | 昭・平・令年月日 |
| 第二種免許 | 昭・平・令年月日 |
| 免許の種類 | 有無 | | | | | | | | | | | | | | |
| 種類 | 大型 | 中型 | 準中型 | 普通 | 大型自動二輪 | 小型自動二輪 | 原付 | けん引 | 大型特殊 | 中型特殊 | 普通特殊 | 大けい引 | 特引 |
| 免許の条件 | | | | | | | | | | | | | |
備考 1 本籍欄には、日本の国籍を有する者は本籍を、その他の者は国籍等を記載すること。
2 免許の種類欄の略語の意味は、別表第2に定めるとおりとする。
3 免許の種類欄の有無の欄には、現に受けている免許の種類を表す略語の上部に「1」を、その他の略語の上部に「0」をそれぞれ記載すること。