その他令和6年11月1日

運転免許取消申請書(別記様式第十九の三の七)

号外p.80

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運転免許取消申請書(別記様式第十九の三の七)

令和6年11月1日|p.80

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別記様式第十九の三の七(第三十条の七関係)
運転免許取消申請書
公安委員会殿
ふりがな
氏名
生年月日年月日
取消しを申請する免許の種類
受けたい他の免許の種類
免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち現に有するもの免許証・免許情報記録個人番号カード
免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するものなし・免許証・免許情報記録個人番号カード
個人番号カードの効力有効・失効
免許情報記録個人番号カードの紛失等の事情の有無有・無
免許証の記載事項の変更の有無有・無
(この線から下には記載しないこと。)
現に受けている免許
記録等公安委員会公安委員会
特定免許情報の記録等年月日令和年月日免許情報記録の有効期間の末日
免許情報記録の番号第号
免許年月日・種類第一種免許二小原年月日
免許の種類大型中型準中型普通大型特大自二普自二小型特原付け引大中二中普二昭和平成令和
第一種免許その他年月日
第二種免許年月日
免許の条件
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運転免許取消申請書(別記様式第十九の三の七) - 第80頁
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