その他令和6年11月1日

別記様式第十八の五（第二十九条の二の四、第三十七条の二関係）

号外p.66

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別記様式第十八の五（第二十九条の二の四、第三十七条の二関係）

令和6年11月1日|p.66

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別記様式第十八の五（第二十九条の二の四、第三十七条の二関係）
報告書
1 過去5年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます。）□はい □いいえを原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失ったことがある。
2 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部□はい □いいえが、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
3 過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわ□はい □いいえらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。
4 過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。・飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3□はい □いいえ日以上続けたことが3回以上ある。・病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。
5 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控える□はい □いいえよう助言を受けている。
公安委員会殿年月日上記のとおり報告します。氏名
(注意事項)1各質問について、該当する口に✔印を付けて報告してください。2各質問に対して「はい」と報告しても、直ちに運転免許を拒否若しくは保留され、又は既に受けている運転免許を取り消され若しくは停止されることはありません。(運転免許の可否は、医師の診断を参考に判断されますので、正確に報告してください。)3虚偽の報告をした方は、1年以下の懲役又は30万円以下の罰金に処せられます。
備考用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
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別記様式第十八の五（第二十九条の二の四、第三十七条の二関係） - 第66頁
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