道路交通法施行規則別記様式第十八の二（特例更新申請書）
令和6年11月1日|p.63
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別記様式第十八の二(第二十九条の二関係)
| 特例更新申請書 |
| 公安委員会殿 |
| ふりがな | |
| 氏名 | |
| 生年月日 | 年月日 |
| 免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち現に有するもの | 免許証・免許情報記録個人番号カード |
| 免許証及び免許情報記録のうちその有効期間を更新するもの | 免許証・免許情報記録 |
| 免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するもの | 免許証・免許情報記録個人番号カード |
| 個人番号カードの効力 | 有効 | 失効 |
| 免許情報記録個人番号カードの紛失等の事情の有無 | 有 | 無 |
| 免許証の記載事項の変更の有無 | 有 | 無 |
| (この線から下には記載しないこと。) |
| 適性検査の結果 | |
| 現に受けてい | |
|
| る免許 | |
| 記録等公安委員会 | 公安委員会 |
| 特定免許情報の記録等年月日 | 令和年月日 | 免許情報記録の有効期間の末日 | |
| 免許情報記録の番号 | 第号 |
| 免許年月日・種類 | 第一種免許 | ニ小原 | 年月日 | 昭和平成令和 |
| 免許の種類 | 大型中型準中型普通大型自動二輪普通自動二輪小型特殊原付けん引大型中型普通大型特殊けん引 | 年月日 | 昭和平成令和 |
| 第一種免許 | その他 | 年月日 | 昭和平成令和 |
| 第二種免許 | | 年月日 | 昭和平成令和 |
| 免許の条件 | |
別記様式第十八の二(第二十九条の二関係)
| 特例更新申請書 |
| 公安委員会殿 |
| ふりがな | |
| 氏名 | |
| 生年月日 | 年月日 |
| 免許証の記載事項の変更の有無 | 有・無 |
| (この線から下には記載しないこと。) |
| 適性検査の結果 | |
| 免許証の写し | |
| 氏名・生年月日 | | 年月日 |
| 本籍・国籍等 | |
| 住所 | |
| 交付 | | 年月日 |
| 年月日まで有効 | | 写真 |
| 免許の条件等 | |
備考 1 氏名及び生年月日欄は、明瞭に、かい書で記載し、又は5号活字で印字すること。
2 現に受けている免許に係る免許証の記載事項に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
3 免許証の写し欄には、現に受けている免許に係る免許証の表側及び裏側を複写すること。
4 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
5 図示の長さの単位は、センチメートルとする。