道路交通法施行規則別記様式第十七の七（再試験受験申込書）
令和6年11月1日|p.60
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別記様式第十七の七（第二十八条の四関係）
| 再試験受験申込書 |
| 年月日公安委員会殿 |
| ふりがな氏名 | |
| 生年月日 | 年月日 |
| 再試験に係る免許の種類 | |
| 免許証の記載事項の変更の有無 | 有・無 |
| (この線から下には記載しないこと。) |
| 現に受けている免許 | |
| 記録等公安委員会 | 公安委員会 |
| 特定免許情報の記録等年月日 | 令和年月日 | 免許情報記録の有効期間の末日 |
| 免許情報記録の番号 | 第号 |
| 第一種免許 | 大中小型 | 準中型普通型大通特 | 大自二普自二小原付引け大中普二平成大特二令和二引け |
| 免許の種類 | 年月日 | 昭和平成令和 |
| 第一種免許その他 | 年月日 | 昭和平成令和 |
| 第二種免許 | 年月日 | 昭和平成令和 |
| 免許の条件 | |
備考 1 氏名及び生年月日欄は、明瞭に、かい書で記載し、又は5号活字で印字すること。
2 現に受けている免許に係る免許証の記載事項（免許情報記録個人番号カードのみを有する場合は、本籍、住所、氏名及び生年月日）に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
3 現に受けている免許欄には、現に受けている免許に係る免許証番号又は免許情報記録の番号、免許の年月日、免許の種類その他必要な事項を記載し、又はその者が現に受けている免許に係る免許証の表側及び裏側を複写すること。
4 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
備考 1 氏名及び生年月日欄は、明瞭に、かい書で記載し、又は5号活字で印字すること。
2 現に受けている免許に係る免許証の記載事項に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
3 免許証の写し欄には、現に受けている免許に係る免許証の表側及び裏側を複写すること。
4 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
5 図示の長さの単位は、センチメートルとする。