運転免許証交付申請書（別記様式第十七の五）
令和6年11月1日|p.57
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別記様式第十七の五（第二十一条の九関係）
| 運転免許証交付申請書 |
| 公安委員会殿年月日 |
| 氏名・生年月日 | | 年月日 |
| 本籍・国籍等 | |
| 住所 | |
| 免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するもの | 免許証・免許情報記録個人番号カード |
| 免許証の記載事項の変更の有無 | 有・無 |
| (この線から下には記載しないこと。) |
| 現に受けている | |
|
| 記録等公安委員会 | 公安委員会 |
| 特定免許情報の記録等年月日 | 令和年月日 | 免許情報記録の有効期間の末日 |
| 免許情報記録の番号 | 第号 |
| 免許年月日・種類 | 第一種免許 | 二・小・原 | 年月日 | 昭和 | 平成 | 令和 |
| 免許の種類 | 大型 | 中型 | 準中型 | 普通 | 大特 | 大自二 | 普自二 | 小型特付 | 原付 | け引 | 大二 | 中二 | 普二 | 大特二 | け引二 |
| 第一種免許 | その他 | 年月日 | 昭和 | 平成 | 令和 |
| 第二種免許 | 年月日 | 昭和 | 平成 | 令和 |
| 免許の条件 | |
備考 1 氏名及び生年月日欄は、明瞭に、かい書で記載し、又は5号活字で印字すること。
2 本籍・国籍等欄には、日本の国籍を有する者は本籍を、その他の者は国籍等を記載すること。
3 免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するもの欄は、免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するものを○で囲むこと。
4 現に受けている免許に係る免許証の記載事項（免許情報記録個人番号カードのみを有する場合は、本籍、住所、氏名及び生年月日）に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
5 現に受けている免許欄には、免許情報記録の番号、免許年月日、免許の種類その他必要な事項を記載すること。
6 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
[様式を加える。]