その他令和6年11月1日

免許情報記録抹消届（別記様式第十七の四）

号外p.56

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免許情報記録抹消届（別記様式第十七の四）

令和6年11月1日|p.56

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別記様式第十七の四（第二十一条の八関係）
免許情報記録抹消届
公安委員会殿
ふりがな
氏名
生年月日年月日
免許証の記載事項の変更の有無有・無
(この線から下には記載しないこと。)
現に受けている
記録等公安委員会公安委員会
特定免許情報の記録等年月日令和年月日免許情報記録の有効期間の末日
免許情報記録の番号第号
免許年月日・種類第一種免許二・小・原年月日昭和平成令和
免許の種類大型中型準中型普通大自二普自二小型特付原付け引大二中二普二大特二け引二
第一種免許その他年月日昭和平成令和
第二種免許年月日昭和平成令和
免許の条件
備考 1 氏名及び生年月日欄は、明瞭に、かい書で記載し、又は5号活字で印字すること。 2 現に受けている免許に係る免許証の記載事項（免許情報記録個人番号カードのみを有する場合は、本籍、住所、氏名及び生年月日）に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。 3 現に受けている免許欄には、現に受けている免許に係る免許証番号又は免許情報記録の番号、免許の年月日、免許の種類その他必要な事項を記載し、又はその者が現に受けている免許に係る免許証の表側及び裏側を複写すること。 4 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
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免許情報記録抹消届（別記様式第十七の四） - 第56頁
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