別記様式第十七の二（特定免許情報記録申請書）
令和6年11月1日|p.54
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別記様式第十七の二（第二十一条の二関係）
| 特定免許情報記録申請書 |
| 公安委員会殿 | 年月日 |
| 氏名・生年月日 | | 年月日 |
| 本籍・国籍等 | |
| 住所 | |
| 免許証の有無 | 有・無 |
免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち
手続終了後に有することを希望するもの | 免許証・免許情報記録個人番号カード |
| 個人番号カードの効力 | 有効・失効 |
免許情報記録個人番号カードの
紛失等の事情の有無 | 有・無 |
| 免許証の記載事項の変更の有無 | 有・無 |
| (この線から下には記載しないこと。) |
| 現に受けている免許 | |
備考 1 氏名・生年月日、本籍・国籍等及び住所欄は、明瞭に、かい書で記載し、又は5号活字で印字すること。
2 本籍・国籍等欄には、日本の国籍を有する者は本籍を、その他の者は国籍等を記載すること。
3 免許証の保有の有無欄は、免許証を有する場合には「有」を、免許証を有さない場合には「無」をそれぞれ○で囲むこと。ただし、免許証について仮免許に係る免許証のみを有する者は、同欄の「免許証」を○で囲まないものとする。
4 免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するもの欄は、免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するものを○で囲むこと。
5 個人番号カードが有効なものであるときは個人番号カードの効力欄の「有効」を、番号利用法及びこれに基づく命令の規定により個人番号カードが効力を失っているときは同欄の「失効」を、それぞれ○で囲むこと。
6 現に受けている免許に係る免許情報記録個人番号カードを紛失したことその他の事情により新たな個人番号カードの交付を受けて当該個人番号カードの区分部分に特定免許情報を記録することを申請するときは免許情報記録個人番号カードの紛失等の事情の有無欄の「有」を、それ以外のときは同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
7 現に受けている免許に係る免許証の記載事項（免許情報記録個人番号カードのみを有する場合は、本籍、住所、氏名及び生年月日）に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
8 現に受けている免許欄には、現に受けている免許に係る免許証番号又は免許情報記録の番号、免許の年月日、免許の種類その他必要な事項を記載し、又はその者が現に受けている免許に係る免許証の表側及び裏側を複写すること。
9 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
[様式を加える。]