その他令和6年11月1日

運転免許証再交付申請書（別記様式第十七）

号外p.53

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運転免許証再交付申請書（別記様式第十七）

令和6年11月1日|p.53

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別記様式第十七（第二十一条関係）
運転免許証再交付申請書
公安委員会殿年 月 日
氏名・生年月日年 月 日
本籍・国籍等
住 所
再交付を申請する理由
免許情報記録個人番号カードの保有の有無有無
免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するもの免許証 ・ 免許情報記録個人番号カード
個人番号カードの効力有効失効
免許情報記録個人番号カードの紛失等の事情の有無有無
免許証の記載事項の変更の有無有無
現に受けている免許交付公安委員会
交付年月日・番号平成
令和 年 月 日		有効期間
の末日
免許証番号第 号
免許年月日・種類第一種免許二・小・原年 月 日昭和
平成
令和
免許の種類大型型中型準中型普通型大型特二大型自二大型自一普通特二小型二輪小型二輪原付けん引大型二輪中型二輪普通二輪大型特二けん引大型二輪中型二輪普通二輪昭和
平成
令和
免許年月日・種類第一種免許その他年 月 日昭和
平成
令和
第二種免許年 月 日昭和
平成
令和
仮免許年 月 日平成
令和
免許の条件
(この線から下には記載しないこと。)
免許証の記載事項
別記様式第十七（第二十一条関係）
運転免許証再交付申請書
公安委員会殿年 月 日
氏名・生年月日年 月 日
本籍・国籍等
住 所
再交付を申請する理由
免許証の記載事項の変更の有無有無
現に受けている免許交付公安委員会
交付年月日・番号平成
令和 年 月 日		有効期間
の末日
免許証番号第 号
免許年月日・種類第一種免許二・小・原年 月 日昭和
平成
令和
免許の種類大型型中型準中型普通型大型特二大型自二大型自一普通特二小型二輪小型二輪原付けん引大型二輪中型二輪普通二輪大型特二けん引大型二輪中型二輪普通二輪昭和
平成
令和
免許年月日・種類第一種免許その他年 月 日昭和
平成
令和
第二種免許年 月 日昭和
平成
令和
仮免許年 月 日平成
令和
免許の条件
(この線から下には記載しないこと。)
氏名・生年月日年 月 日
本籍・国籍等
住 所
交 付年 月 日
免許の条件等年 月 日まで有効写 真
備考 1 氏名・生年月日、本籍・国籍等及び住所欄は、明瞭に、かい書で記載し、又は5号活字で印字すること。 2 本籍・国籍等欄には、日本の国籍を有する者は本籍を、その他の者は国籍等を記載すること。 3 現に受けている免許に係る免許証の記載事項に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。 4 免許年月日・種類欄は、年月日を記載するほか、該当する年号及び現に受けている免許の種類を表す略語を○で囲むこと。 5 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。 6 図示の長さの単位は、センチメートルとする。
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運転免許証再交付申請書（別記様式第十七） - 第53頁
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