道路交通法施行規則別記様式第十三の五（限定解除審査申請書）
令和6年11月1日|p.50
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別記様式第十三の五（第十八条の五関係）
| 限定解除審査申請書 |
| 年月日 |
| 公安委員会殿 |
| ふりがな氏名 | |
| 生年月日 | 年月日 |
| 限定解除審査を受けようとする者に係る免許の条件 | |
| 免許証の記載事項の変更の有無 | 有・無 |
| (この線から下には記載しないこと。) |
| 現に受けている免許 | |
| 記録等公安委員会 | 公安委員会 |
| 特定免許情報の記録等年月日 | 令和年月日 | 免許情報記録の有効期間の末日 | |
| 免許情報記録の番号 | 第号 |
| 免許年月日・種類 | 第一種免許 | 二小原 | 年月日 | 昭和 | 平成 | 令和 |
| 免許の種類 | 大型 | 中型 | 準中型 | 普通 | 大型特 | 大自二 | 普自二 | 小型特 | 原付 | け引 | 大二 | 中二 | 普二 | 大特二 | け引二 |
| 第二種免許 | その他 | 年月日 | 昭和 | 平成 | 令和 |
| 第二種免許 | 年月日 | 昭和 | 平成 | 令和 |
| 免許の条件 | |
備考 1 現に受けている免許に係る免許証の記載事項（免許情報記録個人番号カードのみを有する場合は、本籍、住所、氏名及び生年月日）に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
2 現に受けている免許欄には、現に受けている免許に係る免許証番号又は免許情報記録の番号、免許の年月日、免許の種類その他必要な事項を記載し、又はその者が現に受けている免許に係る免許証の表側及び裏側を複写すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
別記様式第十三の五（第十八条の五関係）
| 限定解除審査申請書 |
| 年月日 |
| 公安委員会殿 |
| ふりがな氏名 | |
| 生年月日 | 年月日 |
| 限定解除審査を受けようとする者に係る免許の条件 | |
| 免許証の記載事項の変更の有無 | 有・無 |
| (この線から下には記載しないこと。) |
| 免許証の写し | |
備考 1 現に受けている免許に係る免許証の記載事項に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
2 免許証の写し欄には、現に受けている免許に係る免許証の表側及び裏側を複写すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。