運転免許申請書（別記様式第十二）
令和6年11月1日|p.47
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
別記様式第十二(第十七条関係)
| 運転免許申請書 |
| 公安委員会殿 | 年 月 日 |
| ふりがな | |
| 氏名 | |
| 生年月日 | 年 月 日 |
| 受けようとする免許の種類 | |
| 試験免除の該当事由 | |
| 免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち現に有するもの | なし・免許証・免許情報記録個人番号カード |
| 免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するもの | 免許証・免許情報記録個人番号カード |
| 個人番号カードの効力 | 有効・失効 |
| 免許情報記録個人番号カードの紛失等の事情の有無 | 有・無 |
| 免許証の記載事項の変更の有無 | 有・無 |
| (この線から下には記載しないこと。) |
| 現に受けている免許 | 記録等公安委員会 | 公安委員会 |
| 特定免許情報の記録等年月日 | 令和 年 月 日 | 免許情報記録の有効期間の末日 |
| 免許情報記録の番号 | 第 号 |
| 免許年月日 | 第一種免許 | 二小原 | 年 月 日 |
| 免許の種類 | 大型中型普通大型自普自小型原付けん引大中普大特二平成令和二け引二 | 昭和平成令和 |
| 第一種免許 | その他 | 年 月 日 |
| 第二種免許 | | 年 月 日 |
| 免許の条件 | |
3 免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち現に有するもの欄は、免許証及び免許情報記録個人番号カードのいずれをも有しない場合には「なし」を、それ以外の場合には免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち現に有するものを○で囲むこと。ただし、免許証について仮免許に係る免許証のみを有する者は、同欄の「免許証」を○で囲まないものとする。
4 免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するもの欄は、免許証及び免許情報記録個人番号カードのうち手続終了後に有することを希望するものを○で囲むこと。
5 特定免許情報の記録の申請又は免許情報記録の書換えの申請を行う場合において、個人番号カードが有効なものであるときは個人番号カードの効力欄の「有効」を、番号利用法及びこれに基づく命令の規定により個人番号カードが効力を失っているときは同欄の「失効」を、それぞれ○で囲むこと。
6 特定免許情報の記録の申請又は免許情報記録の書換えの申請を行う場合において、現に受けている免許に係る免許情報記録個人番号カードを紛失したことその他の事情により新たな個人番号カードの交付を受けて当該個人番号カードの区分部分に特定免許情報を記録することを申請するときは免許情報記録個人番号カードの紛失等の事情の有無欄の「有」を、それ以外のときは同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
7 現に受けている免許に係る免許証の記載事項(免許情報記録個人番号カードのみを有する場合は、本籍、住所、氏名及び生年月日)に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
8 現に受けている免許欄には、現に受けている免許に係る免許証番号又は免許情報記録の番号、免許の年月日、免許の種類その他必要な事項を記載し、又はその者が現に受けている免許に係る免許証の表側及び裏側を複写すること。
9 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
別記様式第十二(第十七条関係)
備考 1 氏名及び生年月日欄は、明瞭に、かい書で記載し、又は5号活字で印字すること。
2 試験免除の該当事由欄には、法第97条の2第1項若しくは第3項又は令第34条の
5に規定する免除事由を記載すること。
3 現に受けている免許に係る免許証の記載事項に変更がある場合には免許証の記載事項の変更の有無欄の「有」を、当該免許証の記載事項に変更がない場合には同欄の「無」を、それぞれ○で囲むこと。
4 免許証の写し欄には、現に受けている免許に係る免許証の表側及び裏側を複写すること。
5 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。
6 図示の長さの単位は、センチメートルとする。