その他令和6年11月1日

高齢運転者等標章申請書（別記様式第一の三の五）

号外p.43

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令和6年11月1日|p.43

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別記様式第一の三の五(第六条の三の四関係)

高齢運転者等標章申請書
公安委員会殿	年月日
住所
ふりがな氏名
生年月日
電話番号その他の連絡先
申請事由	□70歳以上である。(法第45条の2第1項第1号に該当)□聴覚障害又は肢体不自由を理由に普通自動車対応免許に条件が付されている。(法第45条の2第1項第2号に該当)□妊娠中又は出産後8週間以内である。(法第45条の2第1項第3号に該当)
免許証の番号又は免許情報記録の番号	第号
免許の種類	大型中型準中型普通大型中型普通二二二
使用する普通自動車の番号標に表示されている番号
摘要

備考1 申請事由欄には、該当する事由の口内にレ印を記入すること。

2 免許の種類欄は、該当する現に受けている免許の種類を表す略語を○で囲むこと。

3 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。

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