その他令和6年10月31日

大麻取締法施行規則別記第4号様式（栽培者免許取消届）

号外p.62

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令和6年10月31日|p.62

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別記第4号様式(法第12条の7第1項、第17条第1項、第2項関係)

第一種大麻草採取	栽培者免許取消届
第二種大麻草採取
大麻草研究
免許証の番号	第号	免許年月日	年月日
免許証の種類
免許証返納の理由及びその年月日
現在の大麻草の作付面積
現に所有する大麻の品名及び数量	品名	数量

現に所有する発芽不能未処理種子の品名及び数量	品名	数量

現に所有する麻薬の品名及び数量(大麻草研究栽培者は除く。)	品名	数量

現に所有する大麻草の繊維の数量(第一種大麻草採取栽培者に限る。)
備考
上記のとおり、免許の取消しを受けたいので、免許証を添えて届け出ます。年月日住所法人又は団体にあつては、主たる事務所の所在地を含む。氏名法人又は団体にあつては、その名称及び役員の氏名を含む。厚生労働大臣(地方厚生(支)局長、都道府県知事)殿

(注意)

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