その他令和6年10月31日
様式第三号（第五条の二関係）記載要領
号外p.34 - p.36
号外p.34-p.36
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発行機関厚生労働省
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様式第三号（第五条の二関係）（第十面・第十一面）
(記載要領)
1. 「申請年月日」欄は、都道府県労働局長に基準適合認定一般事業主認定申請書（以下「特例認定申請書」という。）を提出する年月日を記載すること。
2. 「一般事業主の氏名又は名称、代表者の氏名、主たる事業、住所及び電話番号」欄は、申請を行う一般事業主の氏名又は名称、主たる事業、住所及び電話番号を記載すること。一般事業主が法人の場合にあっては、法人の名称、代表者の氏名、主たる事業、主たる事務所の所在地及び電話番号を記載すること。電話番号については、主たる事務所の電話番号を記載すること。
3. 「1.(1) 一般事業主行動計画策定届を届け出た日」欄は、都道府県労働局長に一般事業主行動計画策定届（以下「届出書」という。）を提出した年月日を記載すること。
4. 「1.(2) 一般事業主行動計画策定届の届出先」欄は、届出書を提出した都道府県労働局長の都道府県名を記載すること。
5. 「1.(3) 計画期間」欄は、特例認定を受けようとする一般事業主行動計画の期間の初日及び末日並びに当該行動計画が何期目の行動計画であるかを記載すること。
6. 「2. 次世代育成支援対策推進法第13条の認定を受けた日及び認定を受けた労働局」欄は、都道府県労働局長から認定通知を受けた年月日及び認定を受けた労働局名を記載すること。複数回認定を受けている場合には、直近の認定について記載すること。
7. 「3. 常時雇用する労働者の数」欄は、特例認定申請書を提出する日又は提出する日前の1か月以内のいずれかの日において常時雇用する労働者の数、うち有期雇用労働者の数及び男女別労働者の数を記載すること。
8. 「4. 一般事業主行動計画において達成しようとした目標及びその達成状況」については、（第九面）に記載すること。
9. 「5. 一般事業主行動計画を外部へ公表した日」欄は、策定した一般事業主行動計画を「両立支援のひろば」等に公表した年月日を記載すること。
10. 「6.(1) 一般事業主行動計画を策定又は変更した日」欄は、特例認定を受けようとする一般事業主行動計画を策定又は変更した年月日を記載すること。複数回変更し、記載欄が足りない場合には、6(1)～(4)については、取り繕って記載すること。
11. 「6.(2) 変更した場合の変更内容」欄は、該当するものの番号を○で囲むこと。
12. 「6.(3) 一般事業主行動計画を外部へ公表した方法」欄は、該当するものの番号を○で囲み、①を○で囲んだ場合は、括弧内の具体的方法を○で囲むか、記載すること。②を○で囲んだ場合は、①以外の公表の方法を記載すること。
13. 「6.(4) 一般事業主行動計画を労働者へ周知した方法」欄は、該当するものの番号を○で囲み、④を○で囲んだ場合は、①から③まで以外の周知の方法を記載すること。
14. 「7. 育児休業等の取得に関する状況」欄については、
(1) 「育児休業等」とは、育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律（平成3年法律第76号。以下「育児・介護休業法」という。）第2条第1号に規定する原則として1歳未満の子を育てる労働者を対象とした育児休業のほか、育児・介護休業法第23条第2項に規定する3歳未満の子を育てる労働者を対象とした育児休業、育児・介護休業法第24条第1項に規定する小学校就学前の子を育てる労働者を対象とした育児休業をいうこと。
(2) 「育児目的休暇制度」とは、一般事業主が講じている育児を目的とするものであることが労働協約、就業規則等において明らかにされている休暇制度で
あり、例えば、失効年休の育児目的での使用や、「育児参加奨励休暇」制度、子の学校行事や予防接種等の通院のための勤務時間中の外出を認める制度などのほか、ロについては配偶者出産休暇、ヘについては子（子の配偶者を含む。）が出産したときの「孫誕生休暇」制度などをいうこと。（(1)の育児休業等や子の看護等休暇は含まれない。）
⑶ 「子の看護等休暇」とは、育児・介護休業法第16条の2に規定する子の看護等休暇をいうこと。
⑷ 「短時間勤務制度等」とは、育児・介護休業法第23条第1項に規定する所定労働時間の短縮措置のほか、3歳から15歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子を養育する労働者のための所定労働時間の短縮措置に準ずる措置をいうこと。
⑸ 「育児休業等をしたものの割合」及び「育児休業等及び小学校就学前までの子について育児目的休暇制度を利用したものの割合」は、小数点以下を切り捨てて記載すること。
15. 「8．時間外労働及び休日労働に関する計画終了事業年度の状況」欄については、「計画期間終了事業年度の状況」のうち「イ その雇用する労働者（短時間労働者及び有期雇用労働者の雇用管理の改善等に関する法律（平成5年法律第76号）第2条第1項に規定する短時間労働者を除く。）1人当たりの各月ごとの時間外労働及び休日労働の合計時間数」及び「ロ その雇用する労働者のうち25歳以上39歳以下の者1人当たりの各月ごとの時間外労働及び休日労働の合計時間数」については、各月の平均時間数を、小数点以下を切り捨てて記載すること。
16. 「9．働き方の見直しに資する多様な労働条件の整備のための措置の実施状況」の「措置の内容」欄については実施した措置の内容について、「目標及びその達成状況」欄は、ア又はイの措置の少なくともいずれか1つ以上についての目標及びその達成状況について具体的に記載すること。
17. 「10．女性の継続就業に関する状況」欄については、「在職しているものの割合」は、小数点以下を切り捨てて記載すること。
18. 「11．育児休業等をし、又は育児を行う労働者が職業生活と家庭生活との両立を図りながら、その意欲を高め、かつその能力を発揮することで活躍できるようにするための取組」欄は、実施している取組ごとに実施の有無について有又は無の文字を○で囲むこと。
19. 「12．不妊治療と仕事との両立に関する状況」欄については、
⑴ (1)(2)の欄は、制度の種類ごとに、制度の有無について有又は無の文字を○で囲むこと。有の場合は右欄に実施した制度の内容について具体的に記載すること。
⑵ (4)の欄は、選任している両立支援担当者について全員分記載すること。記載欄が足りない場合には、取り繕って記載すること。
基準適合認定一般事業主認定申請書
労働局長殿
申請年月日 令和 年 月 日
(ふりがな)
一般事業主の氏名又は名称
(ふりがな)
(法人の場合)代表者の氏名
主たる事業
住 所〒
電話番号
次世代育成支援対策推進法第15条の2の認定（次世代育成支援対策推進法施行規則第5条の3第1項第2号に規定する事業主の類型に係る特例認定）を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
1. 次世代育成支援対策推進法第15条の2の規定に基づく次世代育成支援対策推進法施行規則第5条の3第1項第1号に係る特例認定（プラチナくるみん認定）を受けた日及び認定を受けた労働局
令和 年 月 日 労働局
2. 常時雇用する労働者の数 人（うち有期雇用労働者 人）
男性労働者の数 人
女性労働者の数 人
3. 事業年度
(1) 公表事業年度 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
(2) 公表前事業年度 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
(3) 公表前々事業年度 令和 年 月 日 ～ 令和 年 月 日
4. 育児休業等の取得に関する状況
(1) 男性労働者の状況
イ又はロのいずれかを記入（育児休業等及び育児目的休暇制度を利用した男性労働者数が0人の中小事業主（常時雇用する労働者の数が300人以下の事業主をいう。以下同じ。）は、ハ～へのいずれかを記入）
イ 公表前事業年度及び公表前々事業年度において配偶者が出産した男性労働者数、育児休業等をした男性労働者数及びその割合
| 公表前事業年度において | ||
| 配偶者が出産した男性労働者数 (A) | 育児休業等をした男性労働者数 (B) | 育児休業等をしたものの割合 (B)/(A)×100 |
| 人 | 人 | % |
| 公表前々事業年度において | ||
| 配偶者が出産した男性労働者数 (A) | 育児休業等をした男性労働者数 (B) | 育児休業等をしたものの割合 (B)/(A)×100 |
| 人 | 人 | % |
| 特例認定申請の担当部局名 | |
| (ふりがな) 担当者の氏名 |
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