官報号外第253号（金融商品取引関連様式・注意事項）
令和6年10月30日|p.74-75
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| 出資形態 |
| 募集・私募の別 | 電子申込型電子募集業務の実施の有無 |
| 発行者の名称 | 外国の者である場合国名、監督当局等 |
| 設定年月日 |
| 募集・私募の期間 |
| 存続期間の終期 |
| 出資額 | 総出資額 | 総出資額(1年前) | 1口当たりの出資額 |
| 円口() | 円口 | 円 |
| うち暗号等資産での出資 | うち暗号等資産での出資(1年前) |
| 円 | 円 |
| ファンドの財務諸表監査の有無 |
| 出資金払込口座の所在地 |
| 資金の流れ |
(注意事項)
⑴〜⑺の注意事項に準じて記載すること。
⑿ みなし有価証券の売買等の状況
[略]
[①~④ 略]
⑤ 売出し又は募集、売出し若しくは私募の取扱いを行ったみなし有価証券の状況
| [略] |
| 売出し・募集・私募の別 | 売出しの場合電子募集業務の実施の有無 |
⑿ [同左]
[同左]
[①~④ 同左]
⑤ [同左]
| 売出しの場合
電子申込型電子募集業務の実施の有無 | |
| [略] |
(注意事項)
[1~10 略]
(12-2) 電子募集取扱業務におけるみなし有価証券の取扱い等の状況
[略]
[①・② 略]
③ 募集、売出し又は私募の取扱いを行ったみなし有価証券の状況
| [略] |
| 募集・売出し・私募の別 | |
| 電子申込型電子募集取扱業務の実施の有無 |
| [略] |
(注意事項)
[略]
[⑫-3]・⑬ 略]
⑭ 令第1条の12各号に掲げる行為に係る業務の状況
① [略]
② 預託を受けた電子記録移転権利から除かれた権利の状況
[略]
(注意事項)
「額面金額」の欄には、当期末現在における預託を受けている電子記録移転権利から除かれた権利を種類ごとに額面金額を記載すること。このうち、第136条第1項第5号ロ及び第6号ロに掲げる方法以外の方法で管理しているものについては、下段に内書（括弧書）としてその金額を記載すること。なお、口数又は額面金額による記載が困難なものについては、合理的な単位をもって記載すること。
[⑮～⑱ 略]
⑲ 適格投資家向け投資運用業等の状況
① [略]
② 顧客の状況
| [略] |
| 第16条の5各号に掲げる特定投資家に準ずる者 | |
| [略] |
(注意事項)
[1・2 略]
(注意事項)
[1~10 同左]
(12-2) [同左]
[同左]
[①・② 同左]
③ [同左]
(注意事項)
[同左]
[⑫-3]・⑬ 同左]
⑭ [同左]
① [同左]
② [同左]
[同左]
(注意事項)
「額面金額」の欄には、当期末現在における預託を受けている電子記録移転権利から除かれた権利を種類ごとに額面金額を記載すること。このうち、第136条1項第5号ロ及び第6号ロに掲げる方法以外の方法で管理しているものについては、下段に内書（括弧書）としてその金額を記載すること。なお、口数又は額面金額による記載が困難なものについては、合理的な単位をもって記載すること。
[⑮～⑱ 同左]
⑲ [同左]
① [同左]
② [同左]
| [同左] |
| 第16条の6各号に掲げる特定投資家に準ずる者 | |
| [同左] |
(注意事項)
[1・2 同左]