低炭素水素等供給施設整備事業に係る助成金交付申請書様式（別表2）
令和6年10月23日|p.58
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(別表2)
機構による助成金の交付(法第10条第1号ロ関係)
1 機構による助成金の交付(法第10条第1号口関係)を希望する供給等施設に関する説明
(1)当該供給等施設の整備のスケジュール
| 施設の名称 | 施設の単価 | 当該供給等施設のEPC合計金額 |
| 説明 | | 年度 | 年度 | 年度 | 年度 | 年度 | 年度 |
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(注)金額の算出根拠を提出すること。
(注)2以上の低炭素水素等利用事業者が共同して使用する供給等施設について記載すること。
(4)当該供給等施設の整備に必要な資金の調達及び返済計画
(注)当該供給等施設の整備に必要な資金調達にかかる借入条件、返済計画等を記載すること。
(5)当該供給等施設のFED及びEPCの実施体制
(注)図や表などを用いて記載すること。
(6)当該供給等施設を活用して行う低炭素水素等の貯蔵、輸送又は販売の事業収支
(注)低炭素水素等の貯蔵または輸送に係る事業収支を記載すること。
(注)事業収支には資金収支も含める形式で作成すること。
(注)事業収支に基づくキャッシュフローモデルを添付すること。
(7)安全に関する法令に係る許認可等その他の当該供給等施設の整備及び事業実施に必要な許認可等を取得する見込み
(注)当該供給等施設のスケジュールについて、図や表などを用いて記載すること。
(注)①基本設計(以下「FED」という。)期間、②最終投資決定(FID)、③設計・調達・工事(以下「EPC」という。)期間、④商業運転開始(COD)、⑤当該供給等施設を取得する日の翌日以降の低炭素水素等の供給期間について、明記すること。
(2)当該供給等施設の整備の方針
(3)当該供給等施設の内容
(イ)当該供給等施設のFEEDの内容
| (単位:百万円) |
| 供給等施設の名称 | FED着手年月~年月 | FEDに要する期間金額 |
| 年月~年月 | |
| 当該供給等施設のFED合計金額 |
(注)金額の算出根拠を提出すること。
(注)2以上の低炭素水素等利用事業者が共同して使用する供給等施設について記載すること。
(ロ)当該供給等施設のEPCの内容