低炭素水素等供給等事業計画の認定申請書（様式第一）
令和6年10月23日|p.47
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様式第一(第2条第1項関係)
低炭素水素等供給等事業計画の認定申請書
主務大臣 名殿
年月日
住所
名称
代表者の氏名
脱炭素成長型経済構造への円滑な移行のための低炭素水素等の供給及び利用の促進に関する法律(令和6年法律第37号。以下「法」という。)第7条第1項の規定に基づき、下記の計画について認定を受けたいので、申請します。
記
1 名称等
(1)申請者の名称等
申請者の氏名又は名称
代表者名(申請者が法人又は法人でない団体の場合)
資本金の額又は出資の総額
常時使用する従業員の数
法人番号(申請者が法人の場合)
日本標準産業分類における該当中分類名称並びに該当小分類名称及びその番号
担当者連絡先(所属、氏名、電話番号、電子メールアドレス等)
計画における役割(低炭素水素等供給事業者、低炭素水素等利用事業者)
(2)法第7条第3項に規定する者の名称等(当該者がいる場合に記載)
氏名又は名称
代表者名(法人又は法人でない団体の場合)
資本金の額又は出資の総額
常時使用する従業員の数
法人番号(法人の場合)
日本標準産業分類における該当中分類名称並びに該当小分類名称及びその番号
担当者連絡先(所属、氏名、電話番号、電子メールアドレス等)
2 低炭素水素等供給等事業計画の概要
(1)低炭素水素等供給等事業計画の概要
(注)申請者又は法第7条第3項に規定する者が2以上の場合にあっては、代表申請者を明確にした上で、欄を追加して事業者ごとに記載すること。
(注)独立行政法人エネルギー・金属鉱物資源機構(以下「機構」という。)による助成金の交付(法第10条第1号イ関係(価格差に着目した支援)、法第10条第1号ロ関係(拠点整備支援))を希望する場合にあっては、低炭素水素等供給事業者及び低炭素水素等利用事業者をそれぞれ一者以上記載すること。
(2)低炭素水素等の種類
| 水素等の種類:□水素 □アンモニア □合成燃料 □合成メタン |
| ① 水素等の製造等に伴って排出される二酸化炭素の量 |
| ② ①の算定根拠 (数値算出の計算式や考え方、根拠となる数値や考え方、確認の方法を記載) |
(注)「合成燃料」とは、脱炭素成長型経済構造への円滑な移行のための低炭素水素等の供給及び利用の促進に関する法律施行規則(令和6年経済産業省令第69号。以下「施行規則」という。)第2条第2号に規定する液体をいう。以下同じ。
(注)「合成メタン」とは、施行規則第2条第3号に規定するメタンをいう。以下同じ。
(注)①は「水素等供給事業者の低炭素水素等の供給の促進に関する判断の基準となるべき事項(令和6年経済産業省告示第174号。以下「判断基準」という。)」において定める算定方法に従うこと。
(注)計画全体の概要及び事業ストラクチャーについて、図や表などを用いて記載すること。