療養の内訳及び金額に関する告示（様式改正等）
令和6年10月3日|p.11
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
3
2
1
附則
(適用期日)
この告示は、令和六年十月一日から適用する。
(経過措置)
この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式(次項において「旧様式」という。)により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。
この告示の適用の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
様式第16号の5(4)(別紙)
療養の内訳及び金額
| 種別 | 金額 |
初検料
1はり
2きゅう
3はり・きゅう併用 | 初検年月日 | 加算料金 | 円 |
| 年月日時頃 | 時間外・休日円 |
| 施術料 | はり・きゅう | 施術の種類 | 1術回 | 2術回 |
| 通所 | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料1 | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料2 | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料3(3人~9人) | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料3(10人以上) | 円×回= | 円 |
電療料加算
(1.電気針 2.電気温灸器 3.電気光線器具) | 円×回= | 円 |
| 特別地域加算 | 円×回= | 円 |
| マッサージ |
| 通所 | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料1 | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料2 | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料3(3人~9人) | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料3(10人以上) | 円×回= | 円 |
| 温罨法加算 | 円×回= | 円 |
変形徒手矯正術
※温罨法との併施は不可 | 施術部位 | (右上肢) | (左上肢) | (右下肢) | (左下肢) |
| 施術回数 | 回 | 回 | 回 | 回 |
| 円×回= | 円 |
電療料加算
(1.極超短波(超短波) 2.低周波) | 円×回= | 円 |
| 特別地域加算 | 円×回= | 円 |
| はり又はきゅう及びマッサージの併用 |
| 通所 | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料1 | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料2 | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料3(3人~9人) | 円×回= | 円 |
| 訪問施術料3(10人以上) | 円×回= | 円 |
| 温罨法加算 | 円×回= | 円 |
変形徒手矯正術
※温罨法との併施は不可 | 施術部位 | (右上肢) | (左上肢) | (右下肢) | (左下肢) |
| 施術回数 | 回 | 回 | 回 | 回 |
| 円×回= | 円 |
| 電療料加算 | 円×回= | 円 |
| 特別地域加算 | 円×回= | 円 |
| 往療料 | 円×回= | 円 |
| 夜間往療加算 | 円×回= | 円 |
| 合計 | 円 |
| 施術日 | 訪問1①
通所○訪問2②
往療◎訪問3③ | 月 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| ○往療又は訪問の理由( 1. 徒歩による公共交通機関を使っての外出困難 2.認知症や視覚、内部、精神障害などにより独歩による外出困難 3.その他()) |
| 備考:(イ)はり・きゅうのみ (ロ)はり又はきゅうと一般医療 |