労働者災害補償保険法施行規則の一部を改正する省令（様式第7号の4改定）
令和6年10月3日|p.6
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■様式第7号(4)(表面)
労働者災害補償保険
| 標準字体 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | " | ° | - |
| ア | イ | ウ | エ | オ | カ | キ | ク | ケ | コ | サ | シ | ス | セ | ソ | タ | チ | ツ | テ | ト | ナ | ニ | ヌ |
| ネ | ノ | ハ | ヒ | フ | ヘ | ホ | マ | ミ | ム | メ | モ | ヤ | ユ | ヨ | ラ | リ | ル | レ | ロ | ワ | ン |
業務災害用
複数業務要因災害用
第回
療養補償給付及び複数事業労働者療養給付たる療養の費用請求書(同一傷病分)
※帳票種別
34263
①管轄局署
②業通別
1
1業
3通
⑧受付年月日
⑩三者コード
1自
3労
5他
⑪委任未支給
1委任
3未支給
7はり師
⑫特別加入者
⑬審査コード
(注意)
③
府県
所掌
管轄
基幹番号
枝番号
④
管轄局
種別
西暦年
番号
労働保
険番号
年金証書の番号
⑤労働者の性別
⑥労働者の生年月日
⑦負傷又は発病年月日
※⑭金融機関コード
金融機関
店舗
1男
3女
1明治
3大正
5昭和
7平成
9令和
1~9日は左へ1~9日は右へ1~9日は左へ
1~9日は左へ1~9日は右へ1~9日は左へ
⑨
シメイ (カタカナ):姓と名の間は1文字あけて記入してください。濁点・半濁点は1文字として記入してください。
⑮
※整理時コード
労働者
氏名
(歳)
職種
住所
⑳郵便番号
新規・変更
⑯預金の種類
1普通
3当座
⑰口座番号(左詰め。ゆうちょ銀行の場合は、記号(5桁)は左詰め、番号は右詰めで記入し、空欄には「0」を記入。)
変更する場合のみ記入してください。
新規に届ける場合又は届け出た口座を
変更する場合は記入してください。
右の欄に届け出る場合又は届け出た口座を
変更する場合は記入してください。
口座名義人
口座名
金融機関名称
本店・支店
出張所・支店・支所
銀行・信用金庫
農協・漁協
信用組合
信組
⑱
メイギン (カタカナ):姓と名の間は1文字あけて記入してください。濁点・半濁点は1文字として記入してください。
⑲
(つづき) メイギン (カタカナ)
㉑の者については、⑦並びに裏面の(ホ)及び(ト)に記載したとおりであることを証明します。
事業の名称
電話()
年月日
事業場の所在地
〒-
事業主の氏名
(法人その他の団体であるときはその名称及び代表者の氏名)
(注意)派遣労働者について、療養補償給付又は複数事業労働者療養給付のみの請求がなされる場合にあっては、派遣元事業主は、派遣元事業主が証明する事項の記載内容が事実と相違ない旨裏面に記載してください。
あん摩マッサージ指圧師
・はり師・きゅう師
㉒の者については、(イ)から(ハ)まで及び㉔に記載したとおりであることを証明します。
〒-
年月日
施術所の名称
電話()
住所
氏名
療養の内容
(イ)期間
年月日から
年月日まで
日間施術実日数日
(ロ)傷病の部位及び傷病名
(ハ)傷病の経過の概要
年月日治癒(症状固定)・継続中・転医・中止
㉓指定・指名番号
府県種別
一連番号
㉔療養に要した費用の額(内訳別紙のとおり。)
千万百万十万千百十円
㉕療養期間の初日
㉖療養期間の末日
㉗施術実日数
㉘転帰事由
元年年月日
元年年月日
から
まで
日
1治癒
(症状固定)
2継続
3転医
7中止
1~9日は左へ1~9日は右へ1~9日は左へ
1~9日は左へ1~9日は右へ1~9日は左へ
上記により療養補償給付又は複数事業労働者療養給付たる療養の費用の支給を請求します。
〒-
電話()
年月日
住所
(方)
請求人の
氏名
労働基準監督署長殿
二、□□で表示された枠(以下、記入枠という。)に記入する文字は、光学式文字読取装置(OCR)で直接読取りを行うので、必要以上に強く折り曲げたり、のりづけしたりしないでください。
三、記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、様式右上に記載された「標準字体」にならって、枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字で明瞭に記載してください。
(ただし、⑤及び⑥欄並びに⑥及び⑦欄の元号については該当番号を記入枠に記入してください。)
一、記載すべき事項のない欄又は記入枠は、空欄のままとし、事項を選択する場合には該当事項を○で囲んでください。(ただし、⑤及び⑥欄並びに⑥及び⑦欄の元号については該当番号を記入枠に記入してください。)
◎裏面の注意事項を読んでから記入してください。
折り曲げる場合には(◀)の所を谷に折りさらにうらのつ折りにしてください。
※印の欄は記入しないでください。
(職員が記入します。)
様式第七号(四)を次のように改める。