統計表令和6年10月1日

交通事故報告書様式（自動車事故報告規則関連）

号外p.56

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

公告概要

自動車事故報告規則に基づく事故報告書の様式

発行機関国土交通省

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交通事故報告書様式（自動車事故報告規則関連）

令和6年10月1日|p.56

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事故の種類区分1転覆2転落3路外逸脱4火災5踏切6衝突7死傷8危険物等9車内10飲酒等11健康起因12救護違反13車両故障14交通障害15その他
☆発生の順
☆転落の状態落差 m水際 m
衝突等の状態1正面衝突 2側面衝突 3追突 4接触 5物件衝突
当該自動車の概要☆車名☆型式☆車体の形状☆初度登録年又は初度検査年
事業用1乗合旅客 2貸切旅客 3乗用旅客 4特定旅客 5一般貨物(イ特別積合せ貨物 ロその他) 6特定貨物 7特定第二種 8貨物軽(四輪) 9貨物軽(三輪以下)
自家用1有償貸渡し(レンタカー) 2有償旅客運送 3その他
種別1普通 2小型 3その他
☆乗車定員人☆当時の乗車人員人
☆最大積載量☆当時の積載量
kgkg
kgkg
安全運転支援装置衝突被害軽減ブレーキ1有2無
ドライバー異常時対応システム1有2無
側方衝突警報装置1有2無
許可等の必要性制限外許可1有2無
特殊車両通行許可1有2無
許可等の取得状況保安基準の緩和1有2無
制限外許可1有2無
特殊車両通行許可1有2無
保安基準の緩和1有2無
貨物の内容1土砂等 2長大物品等 3コンテナ 4生コンクリート 5危険物等 6冷凍、冷蔵品 7原木、製材 8引越 9その他
積載危険物等運搬の有無1有 2無
種類1危険物 2火薬類 3高圧ガス 4核 5 R I 6毒劇物 7可燃物
☆品名及び積載量又は放射能の量品名( ) kg、 ( ) Bq
イエローカードの携行状況1有2無
道路等の状況種類1道路(イ高速自動車国道 ロ自動車専用道路等 ハその他) 2その他の場所
☆道路の幅員m
こう配1平たん 2上り 3下り
道路の形態1直線 2右曲り 3左曲り 4交差 5つづら折り
路面の状態1乾 2湿 3積雪 4氷結
警戒標識の設置1有 2無☆該当道路の制限速度km/h
踏切の状態1遮断機付き 2警報機付き 3その他
◆営業所及び運行等の状況☆当時の運行計画(発地・経由地・着地)
☆運送契約の相手方の氏名又は名称、住所等(貸切旅客のみ)
安全性優良事業所の認定(貨物のみ)1有 2無
運送形態1下請運送 2その他
☆荷送人の氏名又は名称及び住所
☆荷受人の氏名又は名称及び住所
当時の状況死傷事故の場合には死傷者の状態☆危険認知時の速度 km/h
☆危険認知時の距離 m
☆スリップ距離 m
当該自動車の事故時の走行等の態様1直進(加速) 2直進(減速) 3直進(定速) 4後退 5追越 6右折 7左折 8駐車 9停車 10転回 11合流 12その他
道路上での事故の場合には事故発生地点1車道 2歩道 3横断歩道 4路側帯 5路肩 6交差点 7バス停留所 8トンネル 9その他
1左側通行 2右側通行 3信号無視 4車道通行 5歩道通行 6横断歩道歩行 7車の直前横断 8斜横断 9飛び出し 10略図 11路上作業 12路上遊戯 13乗降中 14安全地帯 15自転車運転 16その他
車両の故障に起因する場合には故障箇所1原動機(速度抑制装置を除く) 2速度抑制装置 3動力伝達装置 4車輪(タイヤを除く) 5タイヤ 6車軸 7操縦装置 8制動装置 9緩衝装置 10燃料装置 11電気装置 12車体及び車体 13連結装置 14乗車装置 15物品積載装置 16窓ガラス 17騒音防止装置 18ばい煙等の発散防止装置 19灯火装置及び指示装置 20反射器 21警告器 22視野を確保する装置(後写鏡、窓拭き器等) 23計器(速度計、走行距離計等) 24消火器 25内圧容器及びその附属装置 26自動運行装置 27運行記録計 28その他
◆乗務員運転者☆氏名
☆年齢才
☆経験年数年月
自動車の運転を職業とする者にあっては勤務状況本務・臨時の別1本務 2臨時
☆事故日以前1ヶ月間に出勤しなかった日数日
☆乗務開始から事故発生までの乗務時間及び乗務距離時間 km
☆最近出勤しなかった日から事故日までの勤務日数及び乗務距離の合計勤務日数日
乗務距離km
損害の程度1死亡 2重傷 3軽傷
シートベルトの着用状況1着用 2非着用 3非装備
☆交替運転者の配置1有 2無 (交替後の乗務時間及び乗務距離) 時間 km
☆アルコール依存症のスクリーニング検査の受診状況1有 2無 (最近の受診年月日) 年月日
☆飲酒の時点及びその飲酒量1運行前2運行中
(飲酒量)
☆過去3年間の事故の状況(過去3年間の事故件数) 件 (最近の事故年月日) 年月日
☆過去3年間の道路交通法の違反の状況(過去3年間の違反件数) 件 (最近の違反年月日) 年月日
☆過去3年間の適性診断の受診状況1有 2無 (最近の受診年月日) 年月日 (適性診断受診場所)
☆最近の健康診断の受診年月日(最近の受診年月日) 年月日
特定自動車運行保安員☆氏名
☆年齢才
☆経験年数年月
本務・臨時の別1本務 2臨時
損害の程度1死亡 2重傷 3軽傷
業務場所の別1車両内 2車両外
シートベルトの着用状況1着用 2非着用 3非装備
☆最近の健康診断の受診年月日(最近の受診年月日) 年月日
本務・臨時の別1本務 2臨時
車掌損害の程度1死亡 2重傷 3軽傷
シートベルトの着用状況1着用 2非着用 3非装備
☆運行管理者等☆運行管理者統括運行管理者
貨物軽自動車安全管理者
氏名
運行管理者資格者証番号又は貨物軽自動車安全管理者講習修了番号
☆損害の程度◆死亡人(うち乗客人)
◆重傷人(うち乗客人)
軽傷人(うち乗客人)
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交通事故報告書様式（自動車事故報告規則関連） - 第56頁
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