建築物除却届出書様式及び記入注意事項（官報号外）
令和6年10月1日|p.51
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| (第二面) |
| 【1.物件名】 | |
| 【2.除却予定期日】 | 年月日 |
| 【3.除却場所】 | |
| 【4.主要用途】 | (注意欄に記載の記号を記入してください) |
| 【5.除却原因】 | □(1)老朽して危険があるため □(2)その他 |
| 【6.構造】 | □(1)木造 □(2)その他 |
| 【7.建築物の数】 | 棟 |
| 【8.住宅の戸数】 | 戸 |
| 【9.建築物の床面積の合計】 | m² |
| 【10.建築物の評価額】 | 万円 |
(注意)
1.第一面関係
① 担当者の氏名欄及び担当者の電話番号欄には、受付経由機関等が工事内容について確認を行う際に回答ができる担当者の氏名及び電話番号を記入してください。
② ※印のある欄は記入しないでください。
2.第二面関係
① 各欄は、除却しようとする建築物について記入してください。
② 4欄は、居住専用建築物の場合は、次の表の記号の中から該当するものを選んで記入してください。
| 主要用途の区分 | 記号 |
| 居住専用住宅 | 住宅、住宅附属建築物(物置、車庫等) | 01 |
| 居住兼用雑住宅 | 寮、合宿所、寄宿舎、準住宅附属建築物(物置、車庫等) | 02 |
③ 4欄は、居住産業併用建築物又は産業専用建築物の場合は、次の表の記号の中から該当するものを選んで記入してください。また、一般地内に除却しようとする建築物以外に既存の建築物があるときは、記入に際しては、その部分と除却しようとする部分とを総合して判断してください。
| 主要用途の区分 | 記号 |
| 農林水産業 | 農業、林業、漁業、水産養殖業 | 居住産業併用 | 10 |
| 産業専用 | 30 |
| 鉱業、採石業、砂利採取業、建設業 | 食料品製造業、飲料・たばこ・飼料製造業、繊維工業、木材・木製品製造業、家具・装備品製造業、パルプ・紙・紙加工品製造業、印刷・同関連業、化学工業、石油製品・石炭製品製造業、プラスチック製品製造業、ゴム製品製造業、なめし革・同製品・毛皮製造業、窯業・土石製品製造業、鉄鋼業、非鉄金属製造業、金属製品製造業、はん用機械器具製造業、生産用機械器具製造業、業務用機械器具製造業、電子部品・デバイス・電子回路製造業、電気機械器具製造業、情報通信機械器具製造業、輸送用機械器具製造業、その他の製造業 | | 11 |
| 製造業 | | | 31 |
| 電気・ガス・熱供給・水道業 | 通信業、放送業、情報サービス業、インターネット附随サービス業、映像・音声・文字情報制作業 | | 12 |
| 情報通信業 | | | 32 |
| 運輸業 | 鉄道業、道路旅客運送業、道路貨物運送業、水運業、航空運輸業、倉庫業、運輸に附帯するサービス業 | | 13 |
| 卸売業、小売業 | | | 33 |
| 金融業、保険業 | | | 14 |
| 不動産業 | 不動産取引業、不動産賃貸業・管理業 | | 34 |
| | | 15 |
| | | 35 |
| | | 16 |
| | | 36 |
| | | 17 |
| | | 37 |
| | | 18 |
| | | 38 |