告示令和6年10月1日
化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律に基づく優先評価化学物質の届出様式（製造数量等）
号外p.42 - p.44
号外p.42-p.44
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出典・注意
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抽出された基本情報
- 発行機関
- 経済産業省
- 省庁
- 経済産業省
- 件名
- 優先評価化学物質の製造・輸入数量等の届出様式
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化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律に基づく優先評価化学物質の届出様式（製造数量等）
令和6年10月1日|p.42-44
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2.製造数量及び輸入数量等
(1)化学物質名称等
優先評価化学物質の官報公示名称と番号
| 官報公示名称1 |
| 物質管理番号 |
| (物質管理番号は左詰め) |
| 官報整理番号1 |
| (官報整理番号は左詰め) |
製造・輸入した化学物質の名称と番号
製造・輸入した化学物質が優先評価化学物質の官報公示名称と一致する場合は記載不要
物質名称
CAS登録番号(CAS RN)
製造・輸入した化学物質が2つ以上の官報整理番号で示される場合は、以下の欄を用いて当該官報整理番号と対応する官報公示名称を上面を含めて主要な3つまで記載すること。
| 官報公示名称2 |
| 官報整理番号2 |
| (官報整理番号は左詰め) |
| 官報公示名称3 |
| 官報整理番号3 |
| (官報整理番号は左詰め) |
高分子化合物の該当の有無(該当する場合は○印を記入)
(2)製造数量、輸入数量及び出荷数量
| 四暦 |
| 年度実績値 |
| 年度計 |
| 製造・輸入合計数量 |
| (t) |
| 製造数量 |
| (t) |
| 輸入数量 |
| (t) |
| 出荷合計数量 |
| (t) |
3.化学物質の製造等
(1)製造した事業所名及びその所在地
(2)当該化学物質を製造した都道府県別製造数量又は輸入した場合は製造された国・地域別輸入数量
| 都道府県番号 |
| 製造数量 |
| (t) |
| 国・地域番号 |
| 輸入数量 |
| (t) |
2/3
(3)都道府県(又は国・地域別)ごとの用途別出荷数量
| 都道府県又は国・地域番号 |
| 用途番号及び詳細用途番号 |
| 出荷数量 |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
| 具体的用途( ) |
| - |
| (t) |
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様式第13(第10条第2項、第15条第2項関係)
監視化学物質又は第2種特定化学物質等製造数量等届出書
書類名
提出日(西暦) 年 月 日
あて先 経済産業大臣殿
| 1.化学物質の区分及び届出者の氏名・住所 |
| 化学物質の区分及び適用条文(該当するものに○印を記入) |
| (1)監視化学物質(法第13条第1項) |
| (2)第2種特定化学物質(法第35条第6項) |
| (3)第2種特定化学物質使用製品(法第35条第6項) |
| 《注:第2種特定化学物質又は第2種特定化学物質使用製品の次年度予定数量又は変更数量は、別添様式第14で届出すること》 |
| 届出者の氏名又は名称及び法人にあつては、その代表者の氏名 |
| 届出者の住所 |
| 法人番号 |
| 担当部署、担当者氏名及び連絡先 |
| 担当部署 |
| 担当者氏名 |
| 電話番号 |
| メールアドレス |
備考
1.用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2.本届出書の作成にあたっては、記載要領を参考とすること。
3.同括五人前の製造・輸入合計数量が1.0kg以上の場合は届け出なければならない。
4.法人番号とは、「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成二十五年法律第二十七号)第39条第1項又は同条第2項の規定により指定されたものをいう。」
5.名称は、第2種特定化学物質の名称又は第2種特定化学物質使用製品の名称及び当該製品に含有されている、第2種特定化学物質の名称を記載すること。
6.CAS登録番号(CAS RN)は、米国化学会(American Chemical Society)の情報部門であるCAS (Chemical Abstracts Service)によって個々の化学物質に付与された識別番号である。把握している場合は記載すること。
7.記入単位はkgとして、小数点以下は四捨五入の上記入すること。
8.製造数量・出荷数量には、同一企業内の他の事業所で全量他の化学物質に変化する数量を含めること。また、その場合には、全量他の化学物質に変化させた事業所の所在都道府県を出荷先としてその数量を記載すること。なお、同じ事業所内で全量他の化学物質に変化させた場合は、記載不要である。
9.具体的用途の欄は、用途番号の欄に記載要領に掲げる用途のうち詳細用途番号「z」又は「zj」を記入した場合には、具体的な用途名を記載すること。
10.届出対象物質に関して得られた新たな知見及びその製造、輸入、用途等の状況について、参考となる事項を記載した書類を添付することができる。
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2.製造数量及び輸入数量等(実績値の報告)
(1)化学物質名称等
監視化学物質又は第2種特定化学物質等の名称と番号
監視化学物質又は
第2種特定化学物質等の名称
物質管理番号
(物質管理番号は左詰め)
| 製造・輸入した化学物質の名称と番号 |
| 製造・輸入した化学物質が監視化学物質又は第2種特定化学物質の官報公示名称と一致する場合は、記載不要 |
| 物質名称1 |
| CAS登録番号(CAS RN) 1 |
| - |
| - |
| - |
| 物質名称2 |
| CAS登録番号(CAS RN) 2 |
| - |
| - |
| - |
| 物質名称3 |
| CAS登録番号(CAS RN) 3 |
| - |
| - |
| - |
| (2)製造数量、輸入数量及び出荷数量 |
| 年度計 |
| 西暦 |
| 年度実績値 |
| 製造・輸入合計数量 |
| (kg) |
| 製造数量 |
| (kg) |
| 輸入数量 |
| (kg) |
| 出荷合計数量 |
| (kg) |
| 製品中に含まれる第2種特定化学物質の含有率 |
| (%) |
3.化学物質の製造等
(1)製造した事業所名及びその所在地
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(2)当該化学物質を製造した都道府県別製造数量又は輸入した場合は製造された国・地域別輸入数量
《注:第2種特定化学物質使用製品の輸入数量を含む》
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| 都道府県番号 | 製造数量(kg) | 国・地域番号 | 輸入数量(kg) |
| (kg) | (kg) | ||
| (kg) | (kg) | ||
| (kg) | (kg) | ||
| (kg) | (kg) | ||
| (3)都道府県(又は国・地域別)ごとの用途別出荷数量 | |||
| 都道府県又は国・地域番号 | 用途番号及び詳細用途番号 | 出荷数量(kg) | |
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
| 具体的用途() | (kg) | ||
様式第14(第13条第2項、第14条関係)
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書類名
第2種特定化学物質製造(輸入)予定数量等届出書又は変更届出書
(第2種特定化学物質使用製品輸入予定数量等届出書又は変更届出書)
提出日(西暦)
年
月
日
あて先
経済産業大臣殿
1.届出書の種類及び届出者の氏名・住所
届出書の種類及び適用条文(該当する○印を記入)
(1)第2種特定化学物質製造(輸入)予定数量等届出書(法第35条第1項)
(2)第2種特定化学物質使用製品輸入予定数量等届出書(法第35条第1項)
(3)第2種特定化学物質製造(輸入)予定数量等変更届出書(法第35条第2項)
(4)第2種特定化学物質使用製品輸入予定数量等変更届出書(法第35条第2項)
届出者の氏名又は名称及び法人にあっては、その代表者の氏名
届出者の住所
法人番号
担当部署、担当者氏名及び連絡先
担当部署
担当者氏名
電話番号
メールアドレス
備考
1.用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2.本届出書の作成にあたっては、記載要領を参考とすること。
3.四捨五入前の製造・輸入予定合計数量が1.0kg以上の場合は届け出なければならない。
4.法人番号とは、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律(平成二十五年法律第二十七号)第39条第1項又は同条第2項の規定により指定されたものをいう。
5.名称は、第2種特定化学物質の名称又は第2種特定化学物質使用製品の名称及び当該製品に含まれている第2種特定化学物質の名称を記載すること。
6.CAS登録番号(CASRN)は、米国化学会(American Chemical Society)の情報部門であるCAS (Chemical Abstracts Service)によって個々の化学物質に付与された識別番号である。把握している場合は記載すること。
7.記入単位はkgとして、小数点以下は四捨五入の上記入すること。
8.製造予定数量・出荷予定数量には、同一企業内の他の事業所で全量他の化学物質に変化する予定数量を含めること。なお、同じ事業所内で全量他の化学物質に変化させる場合は、記載不要である。
9.具体的用途の欄は、用途番号の欄に記載要領に掲げる用途のうち詳細用途番号「y」又は「z」と記入した場合には、具体的な用途名を記載すること。
10.届出対象物質に関して知られた新たな知見及びその製造、輸入、用途等の状況について参考となる事項を記載した書類を添付することができる。
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