官報号外第217号（申請書様式注釈及び届出担当者連絡先）
令和6年9月18日|p.28-29
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(注1) 法第37条第3項の規定の適用を受けようとする年度の前年度の11月1日前に終了した直近の事業年度のものを記載すること。
(注2) 原則として、日本標準産業分類の細分類に該当する業種名及び細分類番号(4桁)を記載すること。
(注3) 申請事業がどのような製品又はサービスを扱っているのか、当該事業がどのように製品を製造又はサービスを提供しているのか、当該事業が扱う製品又はサービスを販売する市場又は顧客の種類はどのようなものか、また、その他事業の内容を説明するに当たり必要と判断される事項等を説明すること。
(注4) 公認会計士又は税理士に確認を求め、その確認の書面を別途提出すること。また、記載する売上高は、申請に用いた事業年度の計算書類(監査済み財務諸表又は税務申告書に添付した決算書等)を基礎とし、1に満たない端数は、切り捨てるものとする。
(注5) 原則として、小数点以下第二位未満の端数を切り捨て、小数点以下第二位までの値を記載すること。
(注6) 法第37条第3項の規定の適用を受けようとする年度に電気の供給を受ける小売電気事業者等を記載すること。
(注7) 識別番号とは、小売電気事業者等より顧客ごとに付与されている番号(お客さま番号、電気番号等と呼ばれる。)であり、該当事業所に複数の電気契約がある場合は、全て記載が必要。
需要種別は、小売電気事業者等より付与されている識別番号毎に、原則として、単相又は三相により標準電圧百ボルト又は二百ボルトで電気の供給を受ける需要の場合は「低圧」、原則として、三相により標準電圧六千ボルトで電気の供給を受ける需要の場合は「高圧」、三相により標準電圧が七千ボルトを超えるもので電気の供給を受ける需要の場合は「特別高圧」を記載すること。
記載欄が不足する場合は、別紙で一覧表を添付すること。
(注8) 再生可能エネルギー電気の利用の促進に関する特別措置法施行規則第30条第2号に規定する基準に適合することを証する書類を添付すること。
(注9) 法第37条第3項の規定の適用を受けようとする年度の前年度の11月1日前に終了した直近の事業年度から起算して過去6事業年度分の原単位(売上高千円当たりの電気の使用量(キロワット時で表した量をいい、小売電気事業者等から供給を受けた電気の使用量に限る。))及び原単位の対前年度比の変化率(単位:%)を記載する。
(注10) 申請前年度に係る四事業年度変化率=(②×③×④×⑤)¹/⁴
申請前々年度に係る四事業年度変化率=(①×②×③×④)¹/⁴
届出担当者
連絡先 | 担当者名 | |
| 所属部課 | |
| 所在地 | (〒 - ) |
| 電話番号 | |
| Eメール | |
様式第14(第29条関係)
※テナント受電形態をとる事業所用
賦課金に係る特例の認定申請書
年月日
経済産業大臣殿
住所 (〒 - )
名称:
申請者 代表者役職:
氏名:
(法人番号: )
(法人にあっては名称、法人番号(法人番号がある場合)及び代表者の役職・氏名)
住所 (〒 - )
名称:
小売電気事業者等との直接契約者 代表者役職:
氏名:
(法人番号: )
(法人にあっては名称、法人番号(法人番号がある場合)及び代表者の役職・氏名)
再生可能エネルギー電気の利用の促進に関する特別措置法(以下「法」という。)第37条第1項の規定により、賦課金に係る特例の認定を受けたいので、次のとおり申請します。なお、申請内容に変更が生じた場合には、速やかに経済産業省に連絡します。
テナントー第1表 申請事業及び申請事業所に関する事項 (※以外の項目は公表の対象となる。)
| ※申請に用いた事業年度(注1)(年月日)~(年月日) |
| 申請事業に関する情報 | 申請事業所に関する情報 |
| 事業の名称(注2): | 当該事業の内容(注3): | 事業所の名称: | 年間の申請事業に係る電気の使用量(注1):kWh |
| 細分類番号() | | |
| 当該事業の電気の使用量(注1):(第2表の合計値を転載)kWh | 当該事業所の所在地:(〒-) |
| 当該事業の売上高(注1)(注4):千円 | テナント受電に関する情報 |
| 当該事業の原単位(注1)(注5):kWh/千円 | ※電気の供給を受ける小売電気事業者等の名称(注6): | |
| ※当該小売電気事業者等より付与されている識別番号及び需要種別(注7): |
| ※事業所全体の電気の使用量のうち申請者が申請事業において使用する電気の使用量の割合(注5):% |
| ※電気の使用に係る原単位の改善に向けた取組の状況(注8) |
| ○原単位の推移(注9) |
| 事業年度 | 年度 | 年度 | 年度 | 年度 | 年度 | 年度 |
| 原単位(注5) | | | | | | |
対前年度比(%)
(注5) | | ①% | ②% | ③% | ④% | ⑤% |
| 申請前年度に係る四事業年度変化率(注5)(注10):% |
| 申請前々年度に係る四事業年度変化率(注5)(注10):% |