賦課金に係る特例の認定申請書（様式第14）
令和6年9月18日|p.27
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賦課金に係る特例の認定申請書
年月日
経済産業大臣殿
住所(〒 - )
名称:
申請者代表者役職:
氏名:
(法人番号: )
(法人にあっては名称、法人番号(法人番号がある場合)及び代表者の役職・氏名)
住所(〒 - )
名称:
小売電気事業者等との直接契約者代表者役職:
氏名:
(法人番号: )
(法人にあっては名称、法人番号(法人番号がある場合)及び代表者の役職・氏名)
再生可能エネルギー電気の利用の促進に関する特別措置法(以下「法」という。)第37条第1項の規定により、賦課金に係る特例の認定を受けたいので、次のとおり申請します。なお、申請内容に変更が生じた場合には、速やかに経済産業省に連絡します。
共同一第1表申請事業及び申請事業所に関する事項(※以外の項目は公表の対象となる。)
| ※申請に用いた事業年度(注1)(年月日)~(年月日) |
| 申請事業に関する情報 | 申請事業所に関する情報 |
| 事業の名称(注2):細分類番号() | 当該事業の内容(注3): | 事業所の名称: | 年間の申請事業に係る電気の使用量(注1):kWh |
| 当該事業の電気の使用量(注1):(第2表の合計値を転載)kWh | 当該事業所の所在地:(〒-) |
| 当該事業の売上高(注1)(注4):千円 | 共同受電に関する情報 |
| 当該事業の原単位(注1)(注5):kWh/千円 | ※電気の供給を受ける小売電気事業者等の名称(注6): | |
| ※当該小売電気事業者等より付与されている識別番号及び需要種別(注7): |
| ※共同受電における当該事業所の電気の使用率(注5):(第4表の4を転載) | % |
| ※事業所全体の電気の使用量における申請事業の電気使用割合(注5):(第3表の申請事業の構成割合を転載) | % |
| ※電気の使用に係る原単位の改善に向けた取組の状況(注8) |
| ○原単位の推移(注9) |
| 事業年度 | 年度 | 年度 | 年度 | 年度 | 年度 | 年度 |
| 原単位(注5) | | | | | | |
| 対前年度比(%)(注5) | | ①% | ②% | ③% | ④% | ⑤% |
| 申請前年度に係る四事業年度変化率(注5)(注10):% |
| 申請前々年度に係る四事業年度変化率(注5)(注10):% |