その他令和6年9月18日

別紙第四号の三書式（援護年金送金通知書）

号外p.7

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発行機関厚生労働省

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別紙第四号の三書式（援護年金送金通知書）

令和6年9月18日|p.7

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別紙第四号の三書式

[「整理番号」又は「送金等番号」]	(注意事項)
援護年金送金通知書下記のとおり、援護年金が支払われるので通知します。官署支出官厚生労働省大臣官房会計課長	1 この通知書の受領後、盗難等のためこの通知書により第三者がその支払を受けたときは、通常の場合、国は貴殿に対しお支払できないことになりますので、支払を受けるまでは大切に保管してください。
根拠法戦傷病者戦没者遺族等援護法記号番号受給者	2 この通知書を亡失したときは、直ちに支払店に支払の停止を請求してください。この場合、その支払がまだなされていないときは、支払店を経由して問い合わせ先へ届け出てください。
[「支払開始日」又は「発行日」]支給額(円)調整額(円)支払額(円)備考	3 受取人は、領収証欄に日付、住所及び氏名を記入して、年金証書及び印鑑証明書、身分証明書又は預貯金通帳等正当な受取人又はその代理人であることを証する書面を持参するようにしてください。
支払店[「銀行店」又は「郵便局」]	4 記載されている年月日から1年を過ぎますと支払店では支払を受けられません（その場合は問い合わせ先にお申し出ください）。
領収証上記の金額を受領しました。住所受給者氏名年月日	5 年金を受けることについて、ご不明な点があるときは、問い合わせ先へお問い合わせください。
委任状委任者本通知書により支払いを受けることを下欄の者に委任しました。住所受給者氏名年月日	(受取人、住所、氏名)(問い合わせ先)(所在地)
代理人氏名住所

備考 1 用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。

2 （注意事項）については、上記のほか、必要な事項を記述することができる。

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