その他令和6年9月18日

別紙第四号の二書式（年金保険等送金通知書）

号外p.6

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

抽出された基本情報

発行機関総務省

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別紙第四号の二書式（年金保険等送金通知書）

令和6年9月18日|p.6

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別紙第四号の二書式

(表面)

年金保険等送金通知書

(登録種別)

受給者氏名

第号

住所

給付金種別

[支払開始日]

又は[発行日]

年月日

支給額円

所得税額円

調整額円

支払額円

支払店銀行店

郵便局

上記のとおり支払います。

[受領証] 上記の金額を受領しました。

受領年月日

令和年月日

受領者氏名

官署支出官

総務省政策統括官(統計制度・総務担当)

(裏面)

[お知らせ]

1 この通知書の受領後、盗難等のためこの通知書により第三者がその支払を受けたときは、通常の場合、国はあなたに対しお支払いできないことになりますので、支払を感じるまで大切に保管してください。

2 この通知書を亡くしたときは、直ちに、表面記載の支払店に支払の停止を請求してください。

この場合、支払がまだなされていないときは、表面記載の支払店を経由して、下記連絡先に届け出てください。

3 支払を受けるときは、表面の「受領証」欄に年月日、署名し、身分証明書等正当な受取人又は代理人であることを証する書面を持参し、印鑑、裁定通知書又は未継続給与金支給決定通知書とともに支払店に提示してください。

4 表面に記載されている年月日から1年を過ぎますと表面記載の支払店では支払を受けられません。(その場合は、下記連絡先にお申し出ください。)

5 表面に記載されている年月日の前に年金保険等を受ける権利を失ったときは、支払を受けることができません。また、年金保険等を受けている方が亡くなられたときは、電話でご相談ください。

(連絡先)

(所在地)

備考 1 用紙の大きさは、はがきの大きさとする。

2 「お知らせ」については、上記のほか、必要な事項を記述することができる。

委任欄

表面記載の支払額を受けることを次の代理受領者に委任します。

令和年月日

(代理受領者)

住所

氏名

(受給者)

氏名

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