その他令和6年9月3日

歯科医師届出票（診療科名、資格、出身地等）

号外p.5

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歯科医師届出票（診療科名、資格、出身地等）

令和6年9月3日|p.5

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(10)従事する診療科名等	((7)欄の「主たる施設・業務の種別」に01~07のいずれかを記入した者のみが記入すること。)
従事するすべての診療科名の番号を○で囲むこと。また、2つ以上○で囲んだ者は右欄に主たる診療科名の番号を1つ記入すること。	1 歯科 2 矯正歯科 3 小児歯科 4 歯科口腔外科 5 臨床研修歯科医主たる診療科名の番号(1つ) 臨床研修歯科医の場合、「5 臨床研修歯科医」のみを○で囲むこと。
(11)取得している広告可能な歯科医師の専門性に関する資格名	医療法に基づいて広告することが可能とされている歯科医師の専門性に関する資格を指す。資格は更新制であるため、資格を取得しているかどうかを確認の上記入すること。なお、「認定医」は広告可能な資格ではないことに留意すること。
取得しているすべての資格名の番号を○で囲むこと。	1 口腔外科専門医 2 歯周病専門医 3 歯科麻酔専門医 4 小児歯科専門医 5 歯科放射線専門医 6 補綴歯科専門医
(12)歯科医師免許取得の際に歯学課程を修めた大学名等	国立	01 北海道大学 02 東北大学 03 東京医科歯科大学 04 新潟大学 05 大阪大学 06 岡山大学 07 広島大学 08 徳島大学 09 九州大学 10 長崎大学 11 鹿児島大学
	公立	12 九州歯科大学
	私立・外国歯学校	13 北海道医療大学 14 岩手医科大学 15 奥羽大学 16 明海大学 17 東京歯科大学 18 昭和大学 19 日本大学 20 日本大学 (松戸歯学部) 21 日本歯科大学 (生命歯学部) 22 日本歯科大学 (新潟生命歯学部) 23 神奈川歯科大学 24 鶴見大学 25 松本歯科大学 26 朝日大学 27 愛知学院大学 28 大阪歯科大学 29 福岡歯科大学 (口腔歯学部) 30 外国の歯学校
(13)臨床研修修了の有無	1 有・ 2 無	(14)臨床研修施設の所在都道府県名 (13)が有の場合
(15)出身地	(あなたが高校等を卒業する前までに過ごした期間が最も長い都道府県(出身地)を記入すること。外国の場合は「外国」を○で囲むこと。) 都道府県 [ ] ・外国
(16)本届出票の活用に対する確認	各都道府県における歯科医師の適正配置の検討等に活用するため、本届出票に記載した情報の全部又は一部を、住所地の都道府県及び従事先の所在地の都道府県が利用することに同意しない場合には、右欄に○を付けること。	同意しない場合
(17)備考

提出期限翌年1月15日

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