募集新株予約権の機動的な発行に係る確認申請書（様式第一）
令和6年9月2日|p.59
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様式第一(第2条第1項関係)
募集新株予約権の機動的な発行に係る確認申請書
経済産業大臣
法務大臣
名殿
名殿
産業競争力強化法第21条の19第1項に規定する経済産業大臣及び法務大臣の確認を受けたいの
で、下記のとおり申請します。
記
1. 申請者
(1) 申請者の名称
(2) 申請者の代表者の氏名
(3) 申請者の本店の所在地
(4) 申請者の設立の日
2. 申請の内容
(1) 申請者について、以下の事項に該当します。
□イ 申請者の株主と申請者との間又は申請者の株主の間に、次に掲げる事項のいずれかに
関する書面又は電磁的記録(別添○)による合意があること。
□① 申請者の発行する株式が金融商品取引所(金融商品取引法第2条第16項に規定する
金融商品取引所をいい、これに類するもので外国の法令に基づき設立されたものを含
む。)に上場されること。
・記載の抜粋【別添○の○○ページを参照】
□② 申請者が、産業競争力強化法に基づく募集新株予約権の機動的な発行に関する省令
(以下「省令」という。)第1条第1号イ(2)(ⅱ)から(vi)までに掲げるいずれかとなるこ
と又は事業の全部若しくは一部の譲渡を行うこと。
・記載の抜粋【別添○の○○ページを参照】
□③ 申請者以外の者が、申請者の株式を取得することにより、申請者の総株主の議決権
の過半数を有することとなること。
・記載の抜粋【別添○の○○ページを参照】
| 合意をしている | 議決権 | 総株主の議決権の数 | 参照箇所 |
| 株主の氏名又は | の数 | に対する割合(%) | 契約書等 | 株主名簿等 |
| 名称 | 【 】 | | | |
| | | 別添○の○○ | 別添○の○○ |
| | | ページ | ページ |
| | | 別添○の○○ | 別添○の○○ |
| | | ページ | ページ |
| | | 別添○の○○ | 別添○の○○ |
| | | ページ | ページ |
| 合計 | | | | |
□ロ 申請者の発行する株式又は新株予約権が、投資事業有限責任組合契約において営むこ
とを約する事業において保有されていること。
・申請者の発行する株式又は新株予約権が、投資事業有限責任組合契約において営むこ
とを約する事業において保有されています。当該投資事業有限責任組合契約に係る投
資事業有限責任組合の名称は、【投資事業有限責任組合の名称】です。
【別添○の○○ページを参照】
□ハ 会社法第108条第1項第2号又は第6号に掲げる事項についての定めがある種類の株
式を現に発行していること。
□・残余財産の分配(会社法第108条第1項第2号)
□・当該種類の株式について、申請者が一定の事由が生じたことを条件としてこれを取得
することができること。(会社法第108条第1項第6号)
【別添○の○○ページを参照】
(2) 申請者について、以下の事項に該当する旨を表明します。
□産業競争力強化法第21条の19第1項の規定により読み替えて適用する会社法(以下「読
替え後の会社法」という。)第239条第1項の決議による委任に基づき、取締役(取締役会
設置会社にあっては、取締役会)が募集新株予約権の募集事項を定めた場合において、そ
の募集新株予約権を割り当てようとするときは、省令第1条第2号イからヘまでに掲げる
者のいずれかに割り当てることとしていること。
(3) 申請者について、以下の事項に該当します。
□申請者の株主と申請者との間又は申請者の株主の間に、申請者が募集新株予約権を発行
する条件その他の申請者が募集新株予約権を発行する場合の取扱いに関する書面又は電磁
的記録(別添○)による合意があること。
・記載の抜粋【別添○の○○ページを参照】
※別添○で合意をしている株主は、それぞれ次のとおり申請者の議決権を有しています。
年月日
本店の所在地
名称
代表者の氏名
※別添○で合意をしている株主は、それぞれ次のとおり申請者の議決権を有しています。