特別事業再編計画等に関する様式（別表3～5、注記）
令和6年9月2日|p.32
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| 措置の内容及び実施時期 | 措置の相手方となった他の事業者との関係 | 対価として交付した金銭その他の財産の価額(対面の額が1億円以上のものに限る。) | 措置の相手方となった他の事業者の特別事業再編計画への関与 |
| 法第2条第18項の要件 | | | |
| 一 吸収合併 | | | |
| 二 吸収分割 | | | |
| 三 株式交換 | | | |
| 四 株式交付(他の会社(関係事業者を除く。)の総株主の議決権の100分の50を超える議決権を保有すること | | | |
| 別表3譲受け、取得又は譲渡する不動産の内容(土地)(単位:㎡) |
| 所在地番 | 地目 | 面積 | その他 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
| (家屋)(単位:㎡) |
| 所在家屋番号 | 種類構造 | 床面積 | その他 |
| 1 | | | |
| 2 | | | |
| 3 | | | |
| (注)譲受け又は譲渡について、その他欄に記載する。事業又は資産の譲受け又は譲渡に伴う不動産については、その他欄にその旨を記載し、併せて事業又は資産の譲受け元名又は譲渡先名を明記する。合併、分割等により取得をする不動産についても、同様とする。 |
| ととなるものに限る。) | | | |
| 五 事業又は資産の譲受け | | | |
| 六 他の会社の株式又は持分の取得(当該他の会社の総株主又は総出資者の議決権の100分の50を超える議決権を保有することとなるものに限る。) | | | |
(注)
1. 実施した措置の内容については、次の事項を記載する。
(1) 吸収合併については、吸収合併した会社の名称、法人番号、住所及び代表者の氏名を記載する。
(2) 吸収分割については、吸収分割した会社の名称、法人番号、住所及び代表者の氏名を記載する。
(3) 株式交換については、株式交換をした会社の名称、法人番号、住所及び代表者の氏名を記載する。
(4) 株式交付(他の会社(関係事業者を除く。)の総株主の議決権の100分の50を超える議決権を保有することとなるものに限る。)については、株式交付に際して譲り受ける株式に係る会社の名称、法人番号、住所及び代表者の氏名を記載する。
(5) 事業又は資産の譲受けについては、譲り受けた事業又は資産に係る事業者の名称、法人番号、住所及び代表者の氏名並びに譲り受けた事業又は資産の内容を記載する。
(6) 他の会社の株式又は持分の取得(当該他の会社の総株主又は総出資者の議決権の100分の50を超える議決権を保有することとなるものに限る。)については、取得した株式又は持分に係る会社の名称、法人番号、住所、代表者の氏名及び資本金の額並びに取得した株式の総数及び取得後における当該他の会社の発行済株式に占める取得株式の割合(出資割合)を記載する。
2. 措置の相手方となった他の事業者との関係については、当該措置を行う前における当該他の事業者の株式保有比率及び当該他の事業者の役員のうち申請事業者の派遣役員が占める割合を記載するとともに、当該他の事業者が外国法人でないことを記載する。
3. 措置の相手方となった他の事業者の特別事業再編計画への関与については、当該他の事業者が、当該特別事業再編計画による生産性の向上、需要の開拓及び財務内容の健全性の向上を目指す事業部門に含まれている場合には、○印を記載する。
4. 対価として交付した金銭その他の財産の価額については、1億円以上であることを記載する。
別表5
申請の日前5年以内における他の事業者(関係事業者及び外国関係法人を除く。)の経営の支配又は経営資源の取得の実績等
別表4
特別事業再編の実施時期
別表3
譲受け、取得又は譲渡する不動産の内容
(土地)