統計表令和6年8月30日

健康保険資格確認書様式（様式第九号）

号外p.26

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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令和6年8月30日|p.26

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様式第九号(1)(第四十七条関係)

(表面)

健康保険資格確認書

本人(被保険者)年月日交付

記号番号(枝番)

氏名

性別

生年月日年月日

資格取得年月日年月日

一部負担金の割合発効年月日割年月日

有効期限

保険者番号

印

保険者名称

(裏面)

住所備考

※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。記入する場合は、1から3までのいずれかの番号を○で囲んでください。

1.私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。

2.私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。

3.私は、臓器を提供しません。

《1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。》

[特記欄:【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓じんぞう・小腸しょう・眼球】]

署名年月日:年月日

本人署名(自筆):家族署名(自筆):

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