臓器提供意思表示書様式及び資格確認書に関する事項
令和6年8月30日|p.123
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注意事項
この書面で診療を受けるときは、診療費用の全額を支払ってください。
備考
※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示する
ことができます。記入する場合は、1から3までのいずれかの番号を
○で囲んでください。
1. 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を
提供します。
2. 私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。
3. 私は、臓器を提供しません。
《1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてくださ
い。》
[特記欄:
【 心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球 】
署名年月日:
年
月
日
本人署名(自筆):
家族署名(自筆):
備考
1. 大きさは、縦297ミリメートル、横210ミリメートルとする。
2. 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えるこ
とその他所要の調整を加えることができる。
3. 被保険者等に次に掲げる事項を周知するものとする。
(1) 滞納している保険料を納付したときは、療養の給付等を受けることが可能な
資格確認書が交付されること。
(2) 災害等の特別な事情が生じたときや、障害者の日常生活及び社会生活を総合
的に支援するための法律の自立支援医療等の公費負担医療を受けることができ
るに至ったときは、速やかに申し出ること。
(3) 被保険者の資格を喪失したときには、直ちに、資格確認書を組合に返還するこ
と。また、転出の届出をする際には、資格確認書を添えること。
(4) 資格確認書の記載事項に変更があったときは、14日以内に、資格確認書を添え
て、組合にその旨を届け出ること。
(5) 有効期限を経過したときは、資格確認書を使用することはできないこと。
(6) 検証又は更新のため、組合に資格確認書の提出を求められたときは、速やか
に、組合に提出すること。
(7) 不正に資格確認書を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受
けることがあること。
(8) 保険医療機関等において診療を受けようとするときは、その窓口で電子的確
認を受けるか、この書面を提出すること。