その他令和6年8月30日

健康保険被扶養者（異動）届出書様式（臓器提供意思表示欄付き）

号外p.68

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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令和6年8月30日|p.68

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様式第一号(8)(第三十五条関係)

(表面)

(裏面)

住

所

備

考

※

以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。記入する場合は、1から3までのいずれかの番号を○で囲んでください。

1. 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。

2. 私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。

3. 私は、臓器を提供しません。

《1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。》

[特記欄:

【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球】

署名年月日:

年

月

日

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家族署名(自筆):

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