健康保険特定疾病療養受療証（様式第十三号）
令和6年8月30日|p.44
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(裏面)
注意事項
一のこの交付を受けたときは、やむをえぬ事情により出生届に出生日を記載して大向に依頼してください。
二 この証明書の提示等に係る医療給付を受ける場合は、窓口をおきかえ、給付費用等の請求は医療機関等又は市町村国民健康保険団体連合会に対して行います。
三 医療機関等又は市町村国民健康保険団体連合会において開示請求等に応ずる場合などなくとも、極秘保持義務を負うこととなります。
四 接収後年の徴収先やその収入の範囲およびその割合については、IS法および政令等に基づいたものに限られます。
五 不正にりんの旨を使用した者は、刑法により罰則無罪とし勧告の処分がなされます。
六 裏面の記載事項等に疑義があるときは、現存されている該当保険者に照会してください。また、事業主や離職中の方は、お申し出ください。
七 やむをえぬ理由によりお申し出がないままです。
八 裏面の記載事項等に疑義があるときは、現存されている該当保険者に照会してください。また、事業主や離職中の方は、お申し出ください。
九 不正にりんの旨を使用した者は、刑法により罰則無罪とし勧告の処分がなされます。
十 裏面の記載事項等に疑義があるときは、現存されている該当保険者に照会してください。また、事業主や離職中の方は、お申し出ください。
十一 やむをえぬ理由によりお申し出がないままです。
十二 の旨は、受診者一人ひとりにお知らせする。」」。」
十三 受診者から交付されるものであれば、裏面の「受診者」の欄の「出生日ならびに生年月日」欄に被保険者本人と記載し、受診者が被扶養者の場合は、被保険者氏名を記載します。
十四 「新規期日」欄には、りら指示有数人分の日付記載を行います。」」。」
十五 別添様式表紙番号と同頁すりのところから、法施行時平成令和暦すりのところを行ってください。