その他令和6年8月30日

健康保険資格確認書の様式及び記載事項に関する告示（様式第九号）

号外p.41

出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。

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令和6年8月30日|p.41

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様式第九号(12)(第四十七条関係)

住	所
備	考
※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。記入する場合は、1から3までのいずれかの番号を○で囲んでください。
1. 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植のために臓器を提供します。
2. 私は、心臓が停止した死後に限り、移植のために臓器を提供します。
3. 私は、臓器を提供しません。
《1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。》
【心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球】
[特記欄：]
署名年月日：年月日
本人署名（自筆）：
家族署名（自筆）：

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