健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届の記入方法
令和6年8月30日|p.24
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記入方法
提出者記入欄：事業所整理記号・事業所番号は下図を参照し、新規適用時または名称・所在地変更時に付された記号・番号を記入してください。
①被保険者整理番号：資格取得時に払い出された被保険者整理番号を、必ず記入してください。
②氏名：氏名を記入してください。フリガナはカタカナで正確に記入してください。
③生年月日：年号は該当する番号を○で囲んでください。生年月日は下図を参照し記入してください。
④個人番号（基礎年金番号）：本人確認を行ったうえで、個人番号を記入してください。基礎年金番号を記入する場合は、基礎年金番号通知書等に記載されている10桁の番号を左詰めで記入してください。なお、「死亡」による資格喪失の場合は、基礎年金番号を記入してください。ただし、健康保険組合への届出については、記入不要です。
⑤喪失年月日：下図を参照し、喪失年月日を記入してください。
| 退職等による資格喪失 | 退職日の翌日
転勤の当日
雇用契約変更の当日 |
| 死亡による資格喪失 | 死亡日の翌日 |
| 75歳到達による健康保険の資格喪失 | 誕生日の当日 |
| 障害認定による健康保険の資格喪失 | 認定日の当日 |
| 社会保障協定による資格喪失 | 社会保障協定発効の当日
相手国法令の適用となった日の翌日 |
⑥喪失(不該当)原因：下図を参照し、該当する番号を○で囲んでください。退職・死亡の場合は、その当日の年月日を()内に記入してください。
| 4.退職等 | 退職した場合、雇用契約の変更等により被保険者の適用対象外となった場合、退職後に継続して再雇用した場合 |
| 5.死亡 | 死亡した場合 |
| 7.75歳到達 | 75歳に到達したことで後期高齢者医療に該当し、健康保険の被保険者資格を喪失する場合 |
| 9.障害認定 | 65歳以上75歳未満の方で、障害認定により後期高齢者医療に該当し、健康保険の被保険者資格を喪失する場合 |
| 11.社会保障協定 | 社会保障協定により、相手国法令の適用を受け、被保険者資格を喪失する場合 |
⑦備考：必要に応じて記入してください。
⑧70歳不該当：70歳以上の方の場合、「□70歳以上被用者不該当」にチェックを入れてください。<br/>また、「不該当年月日」に退職または死亡した当日の年月日を記入してください。<br/>在職中に70歳に到達された方の厚生年金保険被保険者資格喪失届は、この用紙ではなく『70歳到達届』を提出してください。
備考1:この用紙は、A列4番とすること。
2:必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。