健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届・厚生年金保険70歳以上被用者該当届（様式第三号の二）
令和6年8月30日|p.20
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様式第三号の二(第二十四条関係)
□健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届・厚生年金保険70歳以上被用者該当届
様式コード2200
1. 個人番号
2. 被保険者生年月日
元号
年
月
日
5
昭和
7
平成
9
令和
3. 性別
1
男
2
女
4. 被保険者氏名
フリガナ(カタカナ)
5. 変更後の氏名
フリガナ(カタカナ)
17. 社会保険事業所整理記号
18. 社会保険事業所番号
19. 社会保険被保険者整理番号
20. 種別
1
男
5
男(基金)
2
女
6
女(基金)
3
坑内員
7
坑内員
(基金)
21. 社会保険資格取得区分
1
健康・厚年
3
共済出向
22. 基礎年金番号(個人番号を記入した場合は、記入は不要です。)
23. 社会保険資格取得年月日
元号
年
月
日
5
昭和
7
平成
9
令和
24. 被扶養者
0
無
1
有
25.報酬月額
(通貨)
円
(現物)
円
合計
円
26. 備考
該当する項目を○で囲んでください。
1
70歳以上被用者該当
4
退職後の継続再雇用者の取得
2
二以上事業所勤務者の取得
5
その他(
)
3
短時間労働者の取得(特定適用事業所等)
27. 被保険者の住所(個人番号を記入した場合は、住所記入は不要です。)
郵便番号
理由:
1
海外在住
2
短期在留
3
その他(
)
28. 資格確認書発行要否(資格確認書の発行が必要な場合(※)は「□発行が必要」にチェックを入れてください。)
□発行が
必要
※以下に該当する場合に限ります。
・ マイナンバーカードを取得していない者、マイナンバーカードの返納者
・ マイナンバーカードを保有しているが健康保険証利用登録を行っていない者、利用登録解除を申請した者、利用登録解除者
・ マイナンバーカードの電子証明書の有効期限切れの者
被保険者が外国人の場合のみ記入してください。
29. 被保険者氏名(ローマ字)(アルファベット大文字で記入してください。)
被保険者氏名(ローマ字)[続き]
35. 住民票
の有無
1
有
2
無
36. 漢字氏名
フリガナ
(氏)
(名)
37. 通称名
フリガナ
(氏)
(名)
38. ローマ字氏名をお持ちでない理由
□短期在留者のため
□海外に住所を有している者であるため
□在留カード(または特別永住者証明書)にローマ字氏名が記載されていないため
□その他(理由
)
43. 事業所名称
令和
年
月
日提出
住
所
〒
事業主
氏
名
電話番号
社会保険
労務士
記載欄
氏
名