児童手当法施行規則様式第14号の改定（児童手当に係る寄附の申出書）
令和6年8月27日|p.23
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注意
1 この請求書は、児童自立生活援助が終了し、里親等への委託が解除され、又は施設等から退所若しくは退院をした施設入所等児童について、未支払の手当がある場合に提出するものであり、当該未支払の手当をその援助が終了し、委託が解除され、又は退所若しくは退院をした施設入所等児童に対して支払うために必要となります。
2 「設置者等の氏名(法人名等)」の欄は、児童手当の受給資格者(施設等の廃止等の場合は、受給資格があった者)について記入してください。受給資格者等が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。設置者が国又は地方公共団体である場合は、団体名及び代表者氏名等を記入してください。
3 「施設入所等児童であった者」の「住所」欄は、児童自立生活援助が終了し、里親等への委託が解除され、又は施設等から退所若しくは退院をした後の施設入所等児童であった者の住所について記入してください。
4 「請求の内容」の「請求期間」欄及び「請求金額」欄は、「2」の児童手当の受給資格者(施設等の廃止等の場合は、受給資格があった者)に支払われるべき児童手当のうち児童自立生活援助が終了し、里親等への委託が解除され、又は施設等から退所若しくは退院をした施設入所等児童の分で、まだ支払を受けていなかったものについて、その期間及び金額を記入してください。
5 「施設入所等児童でなくなった年月日」の欄は、児童自立生活援助を受け、里親等に委託され、又は施設等に入所若しくは入院をしていた施設入所等児童について、児童自立生活援助が終了し、里親等への委託が解除され、又は施設等から退所若しくは退所をした年月日や、施設等を廃止した場合等で受給資格が消滅した年月日を記入してください。
6 施設等の設置者(児童自立生活援助事業を行う者及び小規模住居型児童養育事業を行う者を含みます。)は、施設等ごとに施設等の所在地の市町村(特別区を含みます。)へこの請求書を提出してください。
備考
1. 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
2. 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。
| 整理番号 |
| 様式第十四号を次のように改める。 |
| 様式第14号(第12条の9関係) |
| 児童手当に係る寄附の申出書 |
| (寄附先) 市町村長 私は、児童手当法第20条の規定に基づき、次代の社会を担う児童の健やかな成長を支援するため、市町村長から支給を受ける児童手当の額のうち、以下の額につき、当該児童手当の支払期日をもって寄附する旨を申し出ます。 |
| □児童手当の全部 (各月の手当額の全部を寄附) | 計 | 円 |
| □児童手当の一部 (各支払期月毎に右の額を寄附) | 令和 年 月支払期( 月分~ 月分) | 計 | 円 |
| 令和 年 月支払期( 月分~ 月分) | 計 | 円 |
| 令和 年 月支払期( 月分~ 月分) | 計 | 円 |
| 令和 年 月支払期( 月分~ 月分) | 計 | 円 |
| 令和 年 月支払期( 月分~ 月分) | 計 | 円 |
| (注)保育料の特別徴収、学校給食費等の徴収額がある場合は、それらを控除した後の額とします。 |
| 令和 年 月 日 住所(法人である場合は、主たる事務所の所在地) 氏名(法人名等) |
| 【備考】必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。 |