児童手当未支払請求書（様式第12号）及び記入上の注意
令和6年8月27日|p.21
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注意
1 「設置者等の氏名(法人名等)」の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合
は法人名及び代表者氏名を記入してください。設置者が国又は地方公共団体である場合は、団体
名及び代表者氏名等を記入してください。
2 里親等である受給者が他の市町村(特別区を含みます。)に住所を変更したことにより、児童
手当の支給事由が消滅する場合で、その住所の変更について、転出届に児童手当の受給者である
ことを書いて提出した場合は、この届は提出する必要はありません。なお、エを○で囲んだ場合
は、()内にその理由を具体的に記入してください。
3 全ての児配が18歳に達する日以後最初の3月31日を経過したことにより、児童手当の受給
事由が消滅した場合、この届を提出する必要はありません。
4 「生年月日」の欄は、受給者が法人である場合は記入しません。
5 アについては、施設等を廃止することになった場合、児童自立生活援助事業を行わなくなった
場合、里親等でなくなった場合等で、受給事由が消滅する場合に○で囲んでください。
6 イについては、施設等の所在地又は里親等の住所を変更した場合に○で囲んでください。
7 施設の設置者等(児童自立生活援助事業を行う者及び小規模住居型児童養育事業を行う者を合
みます。)は、施設等ごとに施設等の所在地の市町村へこの届を提出してください。
備考
・必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
2. 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。
| 様式第12号(第9条関係) |
| (表面) |
| 未支払 児童手当 請求書 |
| 殿 |
| 提出年月日 | ※受付確認年月日 |
| 令和 ・ ・ | 令和 ・ ・ |
| 受給資格者の氏名等(ふりがな) | 死亡した年月日 |
| 氏名(法人名等) | 令和 ・ ・ |
| 住所(法人の主たる事務所の所在地) | 〒 - |
| 電話 ( ) |
| 養育している児童の兄弟姉妹等(注) | 氏名 | 住所 |
| 氏名 | 〒 - |
| 氏名 | 〒 - |
| 氏名 | 〒 - |
| 請求内容 | 請求期間 | 請求金額 |
| 令和 ・ 月分から | 円 |
| 令和 ・ 月分まで |
| 支払希望金融機関名称 | 口座番号 |
| 備考 |
| (ふりがな) |
| 請求者 | 氏名(法人名等) |
| 住所(法人の主たる事務所の所在地) | 〒 - |
| ※支給決定年月日 | 令和 ・ ・ | ※請求却下年月日 | 令和 ・ ・ |
| ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。 |
| ◎※印の欄は、記入しないでください。 |
| ◎字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。 |
| 注)18歳に達する日以後最初の3月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間に |
| ある者を記載してください。 |
| (日本産業規格A列4番) |