児童手当額改定請求書（様式第五号）
令和6年8月27日|p.14
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児童手当
額改定請求書
| 殿 |
| 受給者 | (ふりがな) | | 住所 | 〒
(法人のよる事務所の所在地)
電話
() |
(氏名
(法人名等)) | | |
| 性別 | 男・女 | 生年月日 | 昭和
平成 | ・ | ・ |
| 職業 | ア.公務員
イ.被用者
ウ.自営業者等でない者 | | 加している公的年金制度の種類 | (),厚生年金保険
※以下の氏が組合の組合員である場合
()私立学校教職員共済
()国家公務員共済
()地方公務員等共済 |
| 増額又は減額の別 |
| 増額 | 減額 |
| 増額又は減額の理由となる児童 |
| 氏名 | 続柄 | 生年月日 | 同居・別居の別 | 海外留学をし
ている為らの
出国年月 | 監護の有無 | 生活
関係 | ※児童との関係
で、該当する
場合に○印 |
| | 平成
令和 | ・ | ・ | 同・別
令和年月 | 有・無 | ・同一
・維持
・同居父母 | ・未成年後見人
・父
・母
・同居父母 |
| | 平成
令和 | ・ | ・ | 同・別
令和年月 | 有・無 | ・同一
・維持
・同居父母 | ・未成年後見人
・父
・母
・同居父母 |
| | 平成
令和 | ・ | ・ | 同・別
令和年月 | 有・無 | ・同一
・維持
・未成後見人
・同居父母 | ・未成年後見人
・父
・母
・同居父母 |
増額又は減額の原因となる児童の兄弟等
(18歳に達する日以後の最初の3月31日を経過した後に2次に達する日以降の最初の3月31日までの間にあたる方) |
| 氏名 | 続柄 | 生年月日 | 同居・別居の別 | 海外留学をし
ている為らの
出国年月 | 住所 | 監護担当
の有無 | 生計数
自由
の有無 |
| | 平成
・ | ・ | 同・別
令和年月 | | | 有・無 | 有・無 |
| 増額した理由 |
ア.出生
イ.その他() | 児童の兄弟等の生計費の負担をしなくなった
方、父母指定者
ロ.児童の生活を継続する又は等の間
ハ.児童自立生活援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施
設に入所若しくは入院した
ニ.児童が失踪し、又は入獄した
ホ.児童を養育することをやめた
キ.児童の兄弟等を監護相当の世話をしなくなった
シ.その他() |
| 事由の発生した年月日 |
| 令和・ | ・ |
| 備考 | ※認定・
改定・
却下 | ※認定・改定
却下年月日 | ※認定・改定
年月 | ※手当月額
3歳未満分
3歳以上分
計 |
| 令和・ | 令和・ | 円
円
円 |
◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。
◎※印の欄は、記入しないでください。
◎字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
(日本産業規格A列4番)
(裏面)
注意
この用紙は、受給者が教育(監護)しつつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。
①をする児童(18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者をいいます。)のある
相当する日常生活上の世話を必要とする者の生計費の相当部分の負担を行っていることをいいます。(「ある」
用語による定義については、「児童手当法施行規則」第3条の規定による者をいいます。)のある
相当する日常生活上の世話を必要とする者の生計費の相当部分の負担を行っていることをいいます。(「ある」
用語による定義については、「児童手当法施行規則」第3条の規定による者をいいます。)のある
因となる事由について記入し、提出してください。なお、当該書類を添付できない場合は、その旨及び遅延の原
因を記載の上、速やかに提出してください。
②なお、児童手当の額が減額する場合は、「監護の有無」及び「生活関係」の欄に記入する必要があります。
③受給者(法人名等)の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入し
てください。
④また、住所、法人の主たる事務所(所在県)の欄は、受給者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は
主たる事務所の所在地を記入してください。
⑤「加入している公的年金等の種類」の欄は、3歳に満たない児童がある者に限り、請求の日における公的年金
制度の加入状況について、いずれか一つを選択してください。
⑥「所得制限限度額適用の有無」の欄は、当該欄の余白に「両面」又は「片面」と記入してください。
⑦「申請時に提出します。」とは、当該申請に係る児童の支給要件又は高額所得者減額措置を自ら全額負担し
て行う場合に限ります。
⑧「申請時に提出します。」とは、当該申請に係る児童の支給要件又は高額所得者減額措置を自ら全額負担し
て行う場合に限ります。
⑨「申請時に提出します。」とは、当該申請に係る児童の支給要件又は高額所得者減額措置を自ら全額負担し
て行う場合に限ります。
⑩「申請時に提出します。」とは、当該申請に係る児童の支給要件又は高額所得者減額措置を自ら全額負担し
て行う場合に限ります。
⑪「申請時に提出します。」とは、当該申請に係る児童の支給要件又は高額所得者減額措置を自ら全額負担し
て行う場合に限ります。
⑫「申請時に提出します。」とは、当該申請に係る児童の支給要件又は高額所得者減額措置を自ら全額負担し
て行う場合に限ります。
⑬「申請時に提出します。」とは、当該申請に係る児童の支給要件又は高額所得者減額措置を自ら全額負担し
て行う場合に限ります。
備考
1.必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
2.受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。