児童手当法施行規則の一部を改正する省令（様式第3号の改定）
令和6年8月27日|p.13
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様式第3号(第1条の4関係)
(表面)
| 児童手当認定請求書(施設等受給資格者用) |
請
求
者 | (ふりがな) | | 個人番号 | | 職業 | ア.被用者
イ.公務員
ウ.被用者等でない者 | 支払希望金融機関 | 名称 | 預金種別 | 支店名 |
設置者等の氏名
(法人名等) | | | | | | 銀行
金庫
信組
農協
漁協 | 普通・
当座 | 支店コード
(3ケタ) | |
| 性別 | 男・女 | 生年月日 | 昭和
平成 | ・ | ・ | 設置者等の住所地
(法人の主たる事務所
の所在地) | 〒 | - | 口座番号 | 口座名義 |
| 施設等の名称 | | 施設等の種類 | | 施設等所在地
又は
里親等住所地 | 〒 | - | 電話 ( ) |
施
設
入
所
等
児
童 | 氏名 | 生年月日 | 備考 | ※3歳未満の児童○印 | ※3歳以上の児童○印 |
| 平成
令和
・ | | | |
| 平成
令和
・ | | | |
| 平成
令和
・ | | | |
| 平成
令和
・ | | | |
| 平成
令和
・ | | | |
| 平成
令和
・ | | | |
加入している
公的年金の種別 | ア.厚生年金保険
イ.国民年金
※以下の共済組合の組合員である場合は
括弧内に○を記入してください。
ウ.その他( )
( )私立学校教職員共済
( )国家公務員共済
( )地方公務員等共済 | ※認定・却下年月日 | ※支給開始年月 | ※手当月額 |
令和
・ | 令和
・ | 3歳未満分
3歳以上分
計 | 円
円
円 |
◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。
◎ ※印の欄は、記入しないでください。
◎字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。
(日本産業規格A列4番)
(裏面)
注意
1 「設置者等の氏名(法人名等)」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。設置者が国又は地方公共団体である場合は、団体名及び代表者氏名等を記入してください。
2 「個人番号」の欄は、請求者が個人かつ被用者である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
3 「職業」、「性別」、「生年月日」、「加入している公的年金制度の種別」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
4 「施設等の名称」の欄は、児童が児童自立生活援助を受け、委託され、又は入所している施設等の名称を記入してください。里親の場合は記入する必要はありません。
5 「施設等の種類」の欄は、以下のうちで当てはまる施設等の種類を記入してください。
児童自立生活援助事業を行う者、小規模住居型児童養育事業者、里親、母子生活支援施設、障害児入所施設、指定発達支援医療機関、乳児院、児童養護施設、児童心理治療施設、児童自立支援施設、障害者支援施設、のぞみの園、救護施設、更生施設、日常生活支援住居施設、女性自立支援施設
6 「設置者等の住所地(法人の主たる事務所の所在地)」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合はその主たる事務所の所在地を記入してください。
7 「施設等所在地又は里親等住所地」の欄は、請求者が施設の設置者等(児童自立生活援助事業を行う者、小規模住居型児童養育事業を行う者を含みます。以下同様です。)である場合は児童が児童自立生活援助を受け、委託され、又は入所している施設等の所在地を、里親の場合は住民票上の住所を記入してください。
8 「支払希望金融機関」の欄には、児童手当の支払を希望する金融機関名、支店名、口座番号及び口座名義を記入してください。なお、設置者が国又は地方公共団体である場合は、児童一人一人の支払希望金融機関・支店名・口座番号・口座名義が分かる書類を添えて提出してください。
9 「施設入所等児童」の欄は、児童自立生活援助を受け、当該里親等に委託され、又は当該施設等に入所若しくは入院をしている18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子について、記入してください。記入に代えて、名簿を添えて提出することも可能です。(※児童自立生活援助、委託又は入所若しくは入院が2月以内の期間を定めて行われたものである等一定の要件に該当する場合は施設入所等児童には該当しません。)
10 備考欄は、同一の受給者が同一の施設として複数の施設を運営している場合であって当該複数の施設のうち施設等所在地と異なる所在地にある施設に居住している等により施設等所在地と居住地が異なる施設入所等児童がいる場合に当該施設入所等児童の居住地を記入してください。
11 「加入している公的年金制度の種別」の欄は、施設入所等児童のうちに3歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
① 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、()内にその年金の名称を記入してください。
② 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者(これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。)であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
12 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等(マイナンバー制度による情報連携を含みます。)によって市町村長(特別区の区長を含みます。)が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 施設入所等児童が児童自立生活援助を受け、委託され、又は入所若しくは入院をしていることを明らかにすることができる書類(施設入所等児童に係る措置決定通知書又は契約書の写し)
② 施設入所等児童のうちに3歳に満たない児童がいる請求者が被用者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
13 施設等の設置者は、施設等ごとに施設等の所在地の市町村(特別区を含みます。)へ、この請求書を提出してください。
備考
1. 「個人番号」の欄を除き、必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
2. 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。
様式第三号を次のように改める。