教育訓練給付金(第101条の2の7第5号関係)支給申請書
令和6年8月13日|p.21
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教育訓練給付金(第101条の2の7第5号関係)支給申請書
(必ず第2面の注意書きをよく読んでから記入してください。)
帳票種別
14505
1. 被保険者番号
2. 受講開始年月日
3. 指定番号
元号
年
月
日
4 平成
5 令和
教育訓練施設の名称
教育訓練講座名
教育訓練講座の受講をあっせんした販売代理店等及び販売員の名称
(販売代理店等)
(販売員)
4. 受講修了年月日
5. 資格等取得年月日
取得資格名称
元号
年
月
日
元号
年
月
日
6. 就職年月日
就職先事業所名
元号
年
月
日
事
業
主
の
証
明 | ①
就職先の事業所 | 名 称 | | (雇用保
険)
事業所番号 | |
| 所 在 地 | 〒
(電話番号 ) | 事業の種類 | |
| ②雇入年月日 | 令和 年 月 日 | ③ 職 種 | | ④一週間の
所定所定労働時間 | 時間 分 | ⑤賃金月額 | 万 千円 |
| ⑥雇 用 期 間 | ア 定めなし イ 定めあり 令和 年 月 日まで 契約更新条項(ア 有 イ 無) 1年を超えて雇用する見込み(ア 有 イ 無) |
上記の記載事実に誤りのないことを証明する。
令 和 年 月 日
事業主氏名
(法人のときは名称及び代表者氏名) |
| 7. 教 育 訓 練 経 費 (1 回 目) | | | | | | | 円 | (追 納 金 額) | | | | | | | 円 |
| 8. 教 育 訓 練 経 費 (2 回 目) | | | | | | | 円 | (追 納 金 額) | | | | | | | 円 |
| 9. 教 育 訓 練 経 費 (3 回 目) | | | | | | | 円 | (追 納 金 額) | | | | | | | 円 |
| 10. 教 育 訓 練 経 費 (4 回 目) | | | | | | | 円 | (追 納 金 額) | | | | | | | 円 |
| 11. 教 育 訓 練 経 費 (5 回 目) | | | | | | | 円 | (追 納 金 額) | | | | | | | 円 |
| 12. 教 育 訓 練 経 費 (6 回 目) | | | | | | | 円 | (追 納 金 額) | | | | | | | 円 |
| 13. 教 育 訓 練 経 費 (7 回 目) | | | | | | | 円 | (追 納 金 額) | | | | | | | 円 |
| 14. 教 育 訓 練 経 費 (8 回 目) | | | | | | | 円 | (追 納 金 額) | | | | | | | 円 |
雇用保険法施行規則第101条の2の12第6項の規定により、
上記のとおり教育訓練給付金(第101条の2の7第5号関係)の支給を申請します。
令和 年 月 日
公共職業安定所長 殿
申請者氏名
記安※
公
載定共
職
欄所業 | 15. 教育訓練給付金追加給付支給・不支給決定年月日 | | | | | | | (4 平成
5 令和) | 16. 未支給区分 | (空欄 未支給以外
1 未支給) | 17. 支払区分 | | 18. 不支給理由 | (1 資格等未取得
2 未就職
3 申請期限) |
| 元号 | 年 | 月 | 日 | | | | | | | | | | |
| 19. 所得制限に係る賃金日額(区分一日額又は総額) |
|
| 備考 | | ※
処
理
欄 | 決 定 年 月 日 | 令 和 年 月 日 |
| 支 給 決 定 額 | 円 |
| 不 支 給 決 定 理 由 | |
| 通 知 年 月 日 | 令 和 年 月 日 |
| 合 格 等 年 月 日 ・ 合 格 証 等 | 令 和 年 月 日() |
資
格
者
証 | 受
講
証
明 | 領
収
書 | 本
人
・
住
所 | 運・健
受・出
住・印 | 本
・
代
・
郵 |
※
所
長 | 次
長 | 課
長 | 係
長 | 係 | 操作者 | | | | | | |
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汚さないようにしてください。)