その他令和6年6月28日
建築基準法施行規則別記第三号 検査結果票（個人クロススクリーニング）
掲載日
令和6年6月28日
号種
号外
原文ページ
p.350
号外p.350
出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。
出典・注意
官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。
抽出要点
防火設備等の検査結果票様式
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建築基準法施行規則別記第三号 検査結果票（個人クロススクリーニング）
令和6年6月28日|p.350
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別記第三号 (A4)
検査結果票
(個人クロススクリーニング)
| 当該検査に関与した | 従事する検査者 | 検査者番号 | |
| 検査者 | その他の検査者 | ||
| 氏名 | |||
| 番号 | 検査項目 | 検査事項 | 検査結果 | 担当 検査者 番号 | |||
| 指摘 | 要是正 | 既存 不適合 | |||||
| (1) | 設置場所の周囲状況 | 損傷の廃棄となる異物の放置並びに照明器具及び警 報器等の状況 | |||||
| (2) | 駆動装置 | ロープチェン及びその劣化及び損傷の状況 | |||||
| (3) | カーテン部 | ロープ等の劣化及び損傷並びに固定の状況 | |||||
| (4) | ブレーキ | 劣化及び損傷の状況 | |||||
| (5) | まくらぎ及びガイドレー | 劣化及び損傷の状況 | |||||
| (6) | 網状クロスス クリーン | 伝承防止装置 (人の通行の用に供す る部分における耐久力 を確保するために係る ものに限る。) | 伝承防止用運動中構造物の劣化の状況 | ||||
| (7) | 伝承防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況 | ||||||
| (8) | 伝承防止装置用予備電源の容量の状況 | ||||||
| (9) | 自動制御装置 | 作動の状況 | |||||
| (10) | 自動開閉装置 | 作動の状況 | |||||
| (11) | 手動制御装置 | 作動の状況 | |||||
| (12) | 減速装置 | 作動の状況 | |||||
| (13) | 誘導灯類・熱電複合式 感知器及び誘導灯路 | 感知の状況 | |||||
| (14) | 連動機構 | スイッチ類及び表示灯の状況 | |||||
| (15) | 連動制御器 | 起動機能の状況 | |||||
| (16) | 予備電源への切り替えの状況 | ||||||
| (17) | 連動機構用予備電源 | 劣化及び損傷の状況 | |||||
| (18) | 自動制御装置 | 容量の状況 | |||||
| (19) | 自動開閉装置 | 容量の状況 | |||||
| (20) | 手動制御装置 | 容量の状況 | |||||
| (21) | 減速装置 | 容量の状況 | |||||
| (22) | 防火区画の耐火の状況 | ||||||
| (23) | 総合的な作動の状況 | 防火区画の耐火の状況 | |||||
| 上記以外の検査項目 | |||||||
| 特記事項 | |||||||
| 番号 | 検査項目 | 指摘の具体的内容等 | 設備（千 記）年月 | ||||
(注意)
① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入者が不足する場合は、枠を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 所有者が書面による報告を義務とする建築基準法施行規則別表第5の規定に基づく措置を行う人の場合は、「検
査者」欄に「検査者を兼務する事務管理者」等を記入してください。当該検査者が1人の場合は、その
要です。
④ 該当しない検査項目がある場合は、表中の「検査結果」欄及び「担当者番号」欄に「ー」を記入してください。
⑤ 「検査結果」欄のうち、「指摘なし」欄は、(イ)欄に掲げる検査項目について同表(ろ)欄に掲げる検査事項のいずれかが同
表(ハ)欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑥ 「検査結果」欄のうち、「指摘なし」欄は、(ロ)に該当しない場合に○印を記入してください。
⑦ 検査を実施したときは、○印を記入してください。
⑧ 「担当者番号等」欄は、「検査に携わった検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の
維持管理業務等が1人の場合は、記入不要です。
⑨ 「担当者番号等」欄は、「検査に携わった検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の
維持管理業務等が1人の場合は、記入不要です。
⑩ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑪ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑫ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑬ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑭ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑮ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑯ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑰ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑱ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑲ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
⑳ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉑ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉒ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉓ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉔ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉕ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉖ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉗ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉘ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉙ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉚ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉛ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉜ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉝ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉞ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㉟ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊱ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊲ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊳ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊴ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊵ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊶ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊷ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊸ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊹ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊺ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊻ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊼ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊽ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊾ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
㊿ 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(1) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(2) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(3) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(4) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(5) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(6) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(7) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(8) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(9) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(10) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(11) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(12) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(13) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(14) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(15) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(16) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(17) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(18) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(19) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(20) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(21) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(22) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(23) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(24) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(25) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(26) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(27) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(28) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(29) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(30) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(31) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(32) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(33) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(34) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(35) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(36) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(37) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(38) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(39) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(40) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(41) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(42) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(43) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(44) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(45) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(46) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(47) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(48) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(49) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(50) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(51) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(52) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(53) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(54) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(55) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(56) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(57) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(58) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(59) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(60) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(61) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(62) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(63) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(64) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(65) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(66) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(67) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(68) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(69) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(70) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(71) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(72) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(73) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(74) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(75) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(76) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(77) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(78) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(79) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(80) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(81) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(82) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(83) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(84) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(85) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(86) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(87) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(88) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(89) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(90) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(91) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(92) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(93) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(94) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(95) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(96) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(97) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(98) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(99) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
(100) 検査を行った検査者が1人の場合は、記入不要です。
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