統計表令和6年6月27日

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に基づく許可申請書様式

掲載日

令和6年6月27日

号種

号外

原文ページ

p.25

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令和6年6月27日|p.25

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別記様式第40号(第77条関係)
その1	※受理 ※年月日 ※番号	許可 ※年月日 ※番号
許可申請書風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の23において準用する同法第5条第1項の規定により許可を申請します。公安委員会殿年月日申請者の氏名又は名称及び住所
(ふりがな) 氏名又は名称
住所	〒( ) 局番
	( )
(ふりがな) 営業所の名称
営業所の所在地	〒( ) 局番
(ふりがな) 管理者の氏名		1: 単任 2:. 兼任選任状況
管理者の住所	〒( ) 局番
(ふりがな) 法人にあつては、その役員の住所その役員の氏名	法人にあつては、その役員の住所局番
代表者



廃止により廃止した特定遊興飲食店営業	廃止の事由	廃止年月日	許可番号
		年月日
現に特定遊興飲食店営業許可等を受けている特定遊興飲食店営業	許可年月日	年月日	許可番号
営業所の名称及び所在地

別記様式第40号(第77条関係)
その1	※受理 ※年月日 ※番号	許可 ※年月日 ※番号
許可申請書風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の23において準用する同法第5条第1項の規定により許可を申請します。公安委員会殿年月日申請者の氏名又は名称及び住所
(ふりがな) 氏名又は名称
住所	〒( ) 局番
	( )
(ふりがな) 営業所の名称
営業所の所在地	〒( ) 局番
(ふりがな) 管理者の氏名		選任状況
管理者の住所	〒( ) 局番
(ふりがな) 法人にあつては、その役員の住所その役員の氏名	法人にあつては、その役員の住所局番
代表者



廃止により廃止した特定遊興飲食店営業	廃止の事由	廃止年月日	許可番号
		年月日
現に特定遊興飲食店営業許可等を受けている特定遊興飲食店営業	許可年月日	年月日	許可番号
営業所の名称及び所在地

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